Głęboka stymulacja mózgu w leczeniu psychozy

Kryteria przyjęcia:

1. Mężczyźni i kobiety (niebędące w ciąży) w wieku od 22 do 70 lat;
2. Diagnoza DSM-5 (oceniana na podstawie ustrukturyzowanego wywiadu klinicznego dla zaburzeń Osi I DSM-5 SCID-5) schizofrenii jako diagnoza podstawowa.
3. Medycznie zdrowy, bez ostrych i poważnych schorzeń
4. Leczenie oporne na leczenie i wcześniejsze próby leczenia zdefiniowane jako: Wykazano nietrwałą odpowiedź na co najmniej dwa różne leki przeciwpsychotyczne z dwóch różnych rodzin chemicznych. I wykazał nietrwałą odpowiedź na przynajmniej próbę EW lub klozapinę.
5. Cierpi na aktywne i ciągłe objawy psychotyczne o charakterze ciągłym i awersyjnym.
6. Wynik PANSS musi pozostać większy lub równy 90 w dwóch oddzielnych ocenach (podczas wstępnej oceny przesiewowej i na tydzień przed operacją) w okresie 1 miesiąca;
7. Co najmniej jedna pozycja w pozytywnej podskali PANSS ma wartość 5 lub więcej.
8. Prawidłowy MRI mózgu w ciągu 3 miesięcy od operacji;
9. Stały schemat leków przeciwpsychotycznych na miesiąc poprzedzający operację;
10. Prawidłowy poziom hormonu tyreotropowego (TSH) w ciągu 12 miesięcy od rozpoczęcia badania;
11. Inne schorzenia muszą być stabilne przez co najmniej 6 miesięcy;
12. Możliwość i chęć wyrażenia świadomej zgody oraz wyrażenia zgody na regularne wizyty w klinice przez co najmniej 12 miesięcy po operacji;
13. Możliwość obecności prowadzącego psychiatrę lub bliskiego krewnego podczas dyskusji na temat badania i podpisania świadomej zgody;
14. Chęć podpisania umowy na leczenie.
15. Do włączenia preferencyjnie wybierani będą uczestnicy korzystający z systemu wsparcia rodziny lub opiekuna, który będzie pomagał uczestnikowi przez cały czas trwania badania.

16. Dla kobiet w wieku rozrodczym:

    1. Wymagane przedstawienie negatywnego wyniku ciążowego testu krwi na etapie przesiewowym badania oraz w kilku dodatkowych punktach czasowych przez cały okres uczestnictwa w badaniu.
    2. Zobowiązani do stosowania wysoce skutecznych (tych, które stosowane samodzielnie lub w połączeniu, powodują niski wskaźnik niepowodzeń [tj. poniżej 1 procent rocznie], jeśli są stosowane konsekwentnie i prawidłowo) metod kontroli urodzeń przez cały okres uczestnictwa w badaniu.
    3. Do udziału w badaniu zostanie dopuszczona dopiero po potwierdzonej miesiączce.
17. Dla mężczyzn: zobowiązani do stosowania wysoce skutecznych (tych, które stosowane samodzielnie lub w połączeniu, powodują niski wskaźnik niepowodzeń [tj. mniej niż 1 procent rocznie], jeśli są stosowane konsekwentnie i prawidłowo) metod kontroli urodzeń przez cały okres uczestnictwa w badaniu.

Kryteria wyłączenia:

1. Zaburzenia używania aktywnego alkoholu lub substancji psychoaktywnych w ciągu 6 miesięcy, z wyłączeniem nikotyny; Wynik testu na obecność narkotyków w moczu pozytywny na obecność nielegalnych narkotyków;
2. Obecne znaczne ryzyko samobójstwa określone na podstawie planu lub wyraźnego, natychmiastowego zamiaru samookaleczenia lub podjęcia próby samobójczej w ciągu ostatniego roku; lub zidentyfikowany jako C-SSRS,
3. Stan neurologiczny/medyczny, który w opinii chirurga sprawia, że ​​uczestnik jest złym kandydatem do zabiegu chirurgicznego (np. postępująca choroba neurodegeneracyjna, istotne zaburzenia krążeniowo-oddechowe, konieczność przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego);
4. Jakakolwiek historia napadów padaczkowych, udaru krwotocznego lub wysokiego ryzyka napadów padaczkowych (wrodzona deformacja mózgu w wywiadzie, uszkodzenie mózgu, zaburzenia neurorozwojowe w wywiadzie, obecnie przyjmowanie leków obniżających próg drgawkowy lub inne czynniki predysponujące do drgawek) ;
5. Wszelkie przeciwwskazania medyczne do zabiegu, takie jak infekcja;
6. Koagulopatia: skłonność do krwawień i/lub jeden z poniższych parametrów: INR > 1,5; wydłużony czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) ≥ 45 s; liczba płytek krwi < 100×103 /uL;
7. Niekontrolowane nadciśnienie (skurczowe > 140 mmHg i/lub rozkurczowe > 90 mmHg) wykazane w każdym z trzech powtarzanych pomiarów wykonywanych w ciągu godziny, niezależnie od tego, czy uczestnik przyjmuje leki hipotensyjne, czy nie.
8. Pacjenci z QTc > 450 ms
9. Udział w innym badaniu leku, urządzenia lub biologii w ciągu 90 dni;
10. Obecne wszczepiane urządzenia stymulujące, w tym rozruszniki serca, defibrylatory i neurostymulatory, w tym stymulatory rdzenia kręgowego i stymulatory głębokiego mózgu;
11. Potrzeba diatermii;
12. Przewlekłe stosowanie leków przeciwzakrzepowych lub przeciwpłytkowych, których nie można bezpiecznie przerwać na wystarczający okres (minimum 2,5 tygodnia) w okresie okołooperacyjnym.
13. Wszelkie schorzenia psychiczne/neurologiczne/medyczne, które w opinii Badacza czynią uczestnika kiepskim kandydatem.
14. Uczestniczka w wieku rozrodczym, która nie jest zdolna lub nie chce stosować wysoce skutecznych metod (takich, które stosowane samodzielnie lub w połączeniu powodują niski wskaźnik niepowodzeń [tj. mniej niż 1 procent rocznie], jeśli są stosowane konsekwentnie i prawidłowo) kontroli urodzeń przez cały okres uczestnictwa w badaniu.
15. Uczestniczka w wieku rozrodczym, która nie jest w stanie lub nie chce uzyskać negatywnego wyniku ciążowego badania krwi w fazie przesiewowej badania oraz w kilku dodatkowych punktach czasowych w trakcie udziału w badaniu. W szczególności będziemy wymagać wykonania testu ciążowego w dniu podania ketaminy (lub placebo), aby uniknąć ryzyka podania ketaminy pacjentce w ciąży.
16. Odrębna choroba serca, która w opinii lekarza prowadzącego badanie stwarzałaby niedopuszczalne ryzyko poddania się znieczuleniu ogólnemu lub podaniu ketaminy.
17. Uczestnicy ze słabo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym lub utrzymującym się tachykardią na początku badania zostaną wykluczeni.
18. Uczestnicy biorący leki przeciwdepresyjne.

19. Wszelkie znane przeciwwskazania do stosowania ketaminy i/lub esketaminy (Spravato):

    1. Pacjenci, dla których znaczny wzrost ciśnienia krwi, zdaniem badania PI, stanowiłby poważne zagrożenie.
    2. Pacjenci ze znaną nadwrażliwością na ketaminę, esketaminę lub na którąkolwiek substancję pomocniczą.
    3. Pacjenci z tętniakową chorobą naczyń (w tym aortą piersiową i brzuszną, naczyniami wewnątrzczaszkowymi i tętnicami obwodowymi) lub malformacją tętniczo-żylną.
    4. Pacjenci z krwotokiem śródmózgowym w wywiadzie.
    5. Pacjenci z tętnem spoczynkowym powyżej 90 lub poniżej 55 uderzeń na minutę
    6. Uczestnicy przyjmujący leki o znanej interakcji z ketaminą lub esketaminą (amfetaminy, MAO-I, aminofilina, teofilina, norepinefryna, epinefryna, wazopresyna, dobutamina, efedryna, etanol, ergometryna/ergonowina). Pacjenci przyjmujący benzodiazepiny nie zostaną wykluczeni, ponieważ zaleca się to w celu szybkiego monitorowania pacjentów w informacjach dotyczących esketaminy. Doktor McDonagh dokona przeglądu takich przypadków, uwzględniając objawy sedacji związane z ich stosowaniem oraz dawkowanie i czas trwania terapii w każdym przypadku. Wykluczymy osoby, u których występują jakiekolwiek objawy depresji OUN, takie jak obniżony poziom pobudzenia lub depresja oddechowa, uważane za powiązane z lekami działającymi depresyjnie na OUN. Użyjemy wyniku PRODIGY, aby wykluczyć każdego pacjenta przyjmującego jeden z tych leków, u którego stwierdzono WYSOKIE ryzyko (wynik 15 punktów lub więcej, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk-Assessment-Tool.pdf). Zauważamy, że ketaminę stosowano jako dodatek do sedacji z benzodiazepinami i opiatami w środowisku znieczulenia, a wytyczne FDA dotyczące ketaminy stwierdzają: „KETALAR badano w ramach ponad 12 000 procedur operacyjnych i diagnostycznych, z udziałem ponad 10 000 pacjentów w 105 oddzielnych badaniach . W trakcie tych badań KETALAR był podawany jako jedyny lek, jako indukcja innych leków o działaniu ogólnym lub jako uzupełnienie leków o małej sile działania.”
    7. Na etapie podawania ketaminy w szpitalu pacjenci, którzy przyjmowali w przeszłości benzodiazepinę (lub inny lek działający depresyjnie na OUN), będą poddawani częstszej dokumentacji częstości oddechów i tętna (co 10 minut). Wszyscy pacjenci będą poddawani ciągłemu monitorowaniu pulsoksymetrem w celu podjęcia działań wspomagających, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy depresji oddechowej. U każdego pacjenta, który w przeszłości przyjmował opiaty lub BZ, zarówno flumazenil, jak i nalokson będą natychmiast dostępne przy łóżku pacjenta do podania, jeśli wystąpią jakiekolwiek objawy niewydolności oddechowej.
    8. W dniu planowanego podania ketaminy (lub placebo) dr McDonagh dokona przeglądu wszystkich leków podawanych pacjentowi, aby upewnić się, że nie występują potencjalne interakcje. Zostanie to udokumentowane na liście kontrolnej podawania ketaminy zawartej w załączniku 6.
    9. W dniu planowanego podania ketaminy (lub placebo) badani zostaną poddani badaniu moczu na obecność narkotyków, aby uniknąć przypadkowego podania ketaminy pacjentowi, u którego wynik testu na obecność jakichkolwiek środków jest przeciwwskazany (takich jak środki psychostymulujące lub leki działające depresyjnie na OUN). Znajduje to obecnie odzwierciedlenie w liście kontrolnej podawania ketaminy (załącznik 6).