Tiefenhirnstimulation bei Psychosen

Einschlusskriterien:

1. Männer und Frauen (nicht schwanger) im Alter zwischen 22 und 70 Jahren;
2. DSM-5-Diagnose (bewertet durch ein strukturiertes klinisches Interview für DSM-5-Achse-I-Störungen SCID-5) von Schizophrenie als primäre Diagnose.
3. Medizinisch gesund, ohne akute schwerwiegende medizinische Störungen
4. Behandlungsrefraktärität und frühere Behandlungsversuche sind definiert als: Nachgewiesene nicht anhaltende Reaktion auf mindestens zwei verschiedene Antipsychotika aus zwei verschiedenen chemischen Familien. Und zeigte eine nicht nachhaltige Reaktion auf mindestens eine EKT- oder eine Clozapin-Studie.
5. Leiden unter aktiven und anhaltenden psychotischen Symptomen anhaltender und aversiver Natur.
6. Der PANSS muss bei zwei getrennten Untersuchungen (beim ersten Screening und 1 Woche vor der Operation) über einen Zeitraum von einem Monat größer oder gleich 90 bleiben;
7. Mindestens ein Item auf der positiven PANSS-Subskala ist 5 oder höher.
8. Normales Gehirn-MRT innerhalb von 3 Monaten nach der Operation;
9. Stabiles Antipsychotika-Regime für den Monat vor der Operation;
10. Normaler Schilddrüsen-stimulierender Hormonspiegel (TSH) innerhalb von 12 Monaten nach Studieneintritt;
11. Andere Erkrankungen müssen mindestens 6 Monate lang stabil sein;
12. Kann und willens sein, eine Einverständniserklärung abzugeben und zuzustimmen, für mindestens 12 Monate nach der Operation an regelmäßigen Klinikbesuchen teilzunehmen;
13. Möglichkeit, dass ein behandelnder Psychiater oder ein naher Verwandter zu Gesprächen über die Studie anwesend ist und die Einverständniserklärung mitunterzeichnet;
14. Bereitschaft zur Unterzeichnung eines Behandlungsvertrages.
15. Teilnehmer mit einem familiären oder betreuenden Unterstützungssystem, das den Teilnehmer während der gesamten Studie unterstützt, werden bevorzugt für die Aufnahme ausgewählt.

16. Für Frauen im gebärfähigen Alter:

    1. Während der Screening-Phase der Studie und zu mehreren weiteren Zeitpunkten während der Studienteilnahme ist die Vorlage eines negativen Schwangerschaftsbluttests erforderlich.
    2. Verpflichtet, während der gesamten Studienteilnahme hochwirksame Methoden der Empfängnisverhütung anzuwenden (solche, die allein oder in Kombination zu einer geringen Versagensrate [d. h. weniger als 1 Prozent pro Jahr] führen, wenn sie konsequent und korrekt angewendet werden).
    3. Eine Teilnahme an der Studie ist erst nach einer bestätigten Menstruationsperiode möglich.
17. Für Männer: Verpflichtung, während der gesamten Studienteilnahme hochwirksame Methoden der Empfängnisverhütung anzuwenden (solche, die allein oder in Kombination zu einer geringen Ausfallrate [d. h. weniger als 1 Prozent pro Jahr] führen, wenn sie konsequent und korrekt angewendet werden).

Ausschlusskriterien:

1. Aktive Alkohol- oder Substanzstörung innerhalb von 6 Monaten, ausgenommen Nikotin; Urin-Drogentest positiv für illegale Drogen;
2. Derzeitiges erhebliches Suizidrisiko gemäß Definition eines Plans oder einer klaren unmittelbaren Absicht zur Selbstverletzung oder innerhalb des letzten Jahres unternommener Suizidversuch; oder als C-SSRS identifiziert,
3. Neurologischer/medizinischer Zustand, der den Teilnehmer nach Meinung des Chirurgen zu einem schlechten Kandidaten für eine Operation macht (z. B. fortschreitende neurodegenerative Störung, schwere Herz-Lungen-Störung, Notwendigkeit einer chronischen Antikoagulation);
4. Anfallsleiden oder hämorrhagischer Schlaganfall in der Vorgeschichte oder ein hohes Anfallsrisiko (angeborene Fehlbildungen des Gehirns in der Anamnese, Hirnverletzungen in der Anamnese, neurologische Entwicklungsstörungen, aktuelle Einnahme von Medikamenten, die bekanntermaßen die Anfallsschwelle herabsetzen, oder andere Faktoren, die Anfälle prädisponieren) ;
5. Jegliche medizinische Kontraindikation für eine Operation, wie z. B. eine Infektion;
6. Koagulopathie: Blutungsneigung und/oder einer der folgenden Punkte: INR > 1,5; verlängerte aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) ≥ 45 Sekunden; Thrombozytenzahl < 100×103 /uL;
7. Unkontrollierter Bluthochdruck (systolisch > 140 mmHg und/oder diastolisch > 90 mmHg), nachgewiesen bei jeder von drei wiederholten Messungen innerhalb einer Stunde, unabhängig davon, ob der Teilnehmer blutdrucksenkende Medikamente einnimmt oder nicht.
8. Patienten mit einem QTc von > 450 ms
9. Teilnahme an einer anderen Arzneimittel-, Geräte- oder biologischen Studie innerhalb von 90 Tagen;
10. Aktuelle implantierte Stimulationsgeräte, einschließlich Herzschrittmacher, Defibrillatoren und Neurostimulatoren, einschließlich Rückenmarksstimulatoren und Tiefenhirnstimulatoren;
11. Bedarf an Diathermie;
12. Chronische Anwendung von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern, die im perioperativen Zeitraum nicht sicher über einen ausreichenden Zeitraum (mindestens 2,5 Wochen) gestoppt werden kann.
13. Jede psychiatrische/neurologische/medizinische Erkrankung, die den Teilnehmer nach Meinung des Prüfarztes zu einem schlechten Kandidaten macht.
14. Eine weibliche Teilnehmerin im gebärfähigen Alter, die nicht in der Lage oder willens ist, hochwirksame Methoden anzuwenden (solche, die, wenn sie allein oder in Kombination verwendet werden, bei konsequenter und korrekter Anwendung zu einer geringen Ausfallrate [d. h. weniger als 1 Prozent pro Jahr] führen). der Empfängnisverhütung während der gesamten Dauer der Teilnahme an der Studie.
15. Eine Teilnehmerin im gebärfähigen Alter, die während der Screening-Phase der Studie und zu mehreren weiteren Zeitpunkten während der Studienteilnahme keinen negativen Schwangerschaftsbluttest vorlegen kann oder will. Insbesondere werden wir am Tag der Verabreichung von Ketamin (oder Placebo) einen Schwangerschaftstest verlangen, um das Risiko der Verabreichung von Ketamin an eine schwangere Patientin zu vermeiden.
16. Eine separate Herzerkrankung, die nach Ansicht des Studienarztes ein inakzeptables Risiko für eine Vollnarkose oder die Verabreichung von Ketamin darstellen würde.
17. Teilnehmer mit schlecht kontrolliertem Bluthochdruck oder anhaltender Tachykardie zu Studienbeginn werden ausgeschlossen.
18. Teilnehmer, die ein Antidepressivum einnehmen.

19. Alle bekannten Kontraindikationen für Ketamin und/oder Esketamin (Spravato):

    1. Patienten, für die eine deutliche Erhöhung des Blutdrucks eine ernsthafte Gefahr darstellen würde, so die Meinung des Studienleiters.
    2. Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Ketamin, Esketamin oder einen der sonstigen Bestandteile.
    3. Patienten mit aneurysmatischer Gefäßerkrankung (einschließlich Brust- und Bauchaorta, intrakraniellen und peripheren arteriellen Gefäßen) oder arteriovenöser Fehlbildung.
    4. Patienten mit intrazerebraler Blutung in der Vorgeschichte.
    5. Patienten mit einer Ruheherzfrequenz über 90 oder unter 55 Schlägen pro Minute
    6. Teilnehmer, die ein Medikament mit bekannter Wechselwirkung mit Ketamin oder Esketamin einnehmen (Amphetamine, MAO-Is, Aminophyllin, Theophyllin, Noradrenalin, Adrenalin, Vasopressin, Dobutamin, Ephedrin, Ethanol, Ergometrin/Ergonovin). Patienten, die Benzodiazepine einnehmen, werden nicht ausgeschlossen, da dies zur sofortigen Überwachung der Patienten in den Informationen zu Esketamin empfohlen wird. Dr. McDonagh wird solche Fälle untersuchen, einschließlich der Sedierungssymptome, die mit ihrer Anwendung einhergehen, sowie die Dosierung und Dauer der Therapie für jeden Fall. Wir werden Probanden ausschließen, die Anzeichen einer ZNS-Depression aufweisen, wie z. B. verminderte Erregung oder Atemdepression, die vermutlich mit ZNS-Depressiva in Zusammenhang stehen. Wir werden den PRODIGY-Score verwenden, um Patienten auszuschließen, die eines dieser Arzneimittel einnehmen, bei denen ein hohes Risiko festgestellt wurde (Score von 15 Punkten oder höher, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk-Assessment-Tool.pdf). Wir stellen fest, dass Ketamin als Ergänzung zur Sedierung mit Benzodiazepinen und Opiaten in der Anästhesieumgebung verwendet wurde, und in den Leitlinien der FDA zu Ketamin heißt es: „KETALAR wurde in über 12.000 operativen und diagnostischen Eingriffen untersucht, an denen über 10.000 Patienten aus 105 separaten Studien beteiligt waren.“ . Im Verlauf dieser Studien wurde KETALAR als alleiniger Wirkstoff, als Einleitung für andere allgemeine Wirkstoffe oder als Ergänzung zu Wirkstoffen mit geringer Wirksamkeit verabreicht.“
    7. Während der Ketamin-Verabreichungsphase im Krankenhaus werden Patienten mit einer Vorgeschichte der Einnahme von Benzodiazepinen (oder anderen ZNS-dämpfenden Mitteln) häufiger einer Dokumentation der Atemfrequenz und der Herzfrequenz unterzogen (alle 10 Minuten). Alle Patienten werden einer kontinuierlichen Pulsoximetrieüberwachung unterzogen, um bei Anzeichen einer Atemdepression unterstützende Maßnahmen einzuleiten. Bei jedem Patienten mit Opiat- oder BZ-Verabreichung in der Vorgeschichte halten wir sowohl Flumazenil als auch Naloxon sofort am Krankenbett zur Verabreichung bereit, wenn Anzeichen von Atemnot vorliegen.
    8. Am Tag der geplanten Ketamin- (oder Placebo-)Verabreichung wird Dr. McDonagh alle dem Patienten verabreichten Arzneimittel überprüfen, um sicherzustellen, dass es keine möglichen Wechselwirkungen gibt. Dies wird in der Checkliste zur Ketaminverabreichung in Anhang 6 dokumentiert.
    9. Am Tag der geplanten Verabreichung von Ketamin (oder Placebo) werden die Probanden einem Urin-Drogentest unterzogen, um die versehentliche Verabreichung von Ketamin an einen Patienten zu vermeiden, der positiv auf kontraindizierte Wirkstoffe getestet wurde (z. B. Psychostimulanzien oder ZNS-Depressiva). Dies spiegelt sich nun in der Checkliste zur Ketaminverabreichung (Anhang 6) wider.