Djup hjärnstimulering för psykos

Inklusionskriterier:

1. Män och kvinnor (icke-gravida) mellan 22 och 70 år;
2. DSM-5-diagnos (bedömd av Structured Clinical Interview för DSM-5 Axis I-störningar SCID-5) av schizofreni som primär diagnos.
3. Medicinskt frisk, utan några akuta allvarliga medicinska störningar
4. Behandlingsrefraktär och tidigare behandlingsprövningar definieras som: Påvisat icke-uthålligt svar på minst två olika antipsykotiska läkemedel från två olika kemiska familjer. Och visade icke-hållbar respons på åtminstone antingen en ECT- eller en klozapinstudie.
5. Lider av aktiva och pågående psykotiska symtom av kontinuerlig och aversiv karaktär.
6. PANSS måste förbli högre än eller lika med 90 vid två separata bedömningar (vid initial screening och 1 vecka före operation), under en 1-månadsperiod;
7. Minst ett objekt på PANSS positiva subskalan är 5 eller högre.
8. Normal hjärn-MRT inom 3 månader efter operationen;
9. Stabil antipsykotisk medicinering för månaden före operationen;
10. Normal nivå av sköldkörtelstimulerande hormon (TSH) inom 12 månader från studiestart;
11. Andra medicinska tillstånd måste vara stabila i minst 6 månader;
12. Kan och är villig att ge informerat samtycke och samtycker till att delta i regelbundna klinikbesök i minst 12 månader efter operationen;
13. Kunna ha en behandlande psykiater eller nära anhörig närvarande för diskussioner om studien och medunderteckna informerat samtycke;
14. Vilja att teckna behandlingsavtal.
15. Deltagare med ett stödsystem för familjen eller vårdgivaren för att hjälpa deltagaren under hela studien väljs företrädesvis ut för inkludering.

16. För kvinnor i fertil ålder:

    1. Krävs för att ge ett negativt graviditetsblodtest under screeningsfasen av studien och under flera ytterligare tidpunkter under studiedeltagandet.
    2. Skyldig att använda mycket effektiva (de som när de används ensamma eller i kombination, resulterar i en låg misslyckandefrekvens [dvs mindre än 1 procent per år], när de används konsekvent och korrekt) preventivmetoder under hela studiedeltagandet.
    3. Kommer att få delta i studien först efter en bekräftad menstruation.
17. För män: Skyldig att använda mycket effektiva (de som när de används ensamma eller i kombination, resulterar i en låg misslyckandefrekvens [dvs mindre än 1 procent per år], när de används konsekvent och korrekt) för preventivmedel under hela studiedeltagandet.

Exklusions kriterier:

1. Aktiv alkohol eller missbruksstörning inom 6 månader, exklusive nikotin; Urindrogtest positivt för illegala droger;
2. Aktuell betydande suicidalrisk enligt en plan eller tydlig omedelbar avsikt för självskada, eller gjort ett självmordsförsök under det senaste året; eller som identifierats som C-SSRS,
3. Neurologiskt/medicinskt tillstånd som gör deltagaren, enligt kirurgens uppfattning, till en dålig kirurgisk kandidat (t.ex. progressiv neurodegenerativ störning, betydande hjärt-lungsjukdom, behov av kronisk antikoagulering);
4. Någon historia av anfallsstörning, hemorragisk stroke eller har hög risk för anfall (historia av medfödd hjärnmissbildning, historia av hjärnskada, neuroutvecklingsstörning, tar för närvarande medicin som är känd för att sänka anfallströskeln eller andra faktorer som predisponerar anfall) ;
5. Alla medicinska kontraindikationer för operation såsom infektion;
6. Koagulopati: Blödningsbenägenhet och/eller något av följande: INR > 1,5; förlängd aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) ≥ 45 sek; trombocytantal < 100×103/ul;
7. Okontrollerad hypertoni (systolisk > 140 mmHg och/eller diastolisk > 90 mmHg), visades på var och en av tre upprepade mätningar som tagits inom en timme oavsett om deltagaren tar blodtryckssänkande mediciner eller inte.
8. Patienter med en QTc på > 450 msek
9. Deltagande i en annan drog, enhet eller biologisk studie inom 90 dagar;
10. Nuvarande implanterade stimuleringsanordningar inklusive pacemakers, defibrillatorer och neurostimulatorer inklusive ryggmärgsstimulatorer och djupa hjärnstimulatorer;
11. Behov av diatermi;
12. Kronisk användning av antikoagulantia eller trombocythämmande medel som inte kan stoppas säkert under en tillräcklig tid (minst 2,5 veckor) under den perioperativa perioden.
13. Alla psykiatriska/neurologiska/medicinska tillstånd som gör deltagaren, enligt utredarens uppfattning, till en dålig kandidat.
14. En kvinnlig deltagare i fertil ålder som inte kan eller vill använda mycket effektiva (de som när de används ensamma eller i kombination, resulterar i en låg misslyckandefrekvens [dvs. mindre än 1 procent per år], när de används konsekvent och korrekt) metoder födelsekontroll under hela deltagandet i försöket.
15. En kvinnlig deltagare i fertil ålder som inte kan eller vill ge ett negativt graviditetsblodprov under screeningsfasen av studien och under flera ytterligare tidpunkter under studiedeltagandet. Specifikt kommer vi att kräva ett graviditetstest på dagen för administrering av ketamin (eller placebo) för att undvika risken att administrera ketamin till en gravid patient.
16. Ett separat hjärttillstånd som enligt studieläkarens uppfattning skulle utgöra en oacceptabel risk för att genomgå generell anestesi eller administrering av ketamin.
17. Deltagare med dåligt kontrollerad hypertoni eller ihållande takykardi, vid baslinjen, kommer att exkluderas.
18. Deltagare som tar en antidepressiv medicin.

19. Alla kända kontraindikationer för ketamin och/eller esketamin (Spravato):

    1. Patienter för vilka en betydande förhöjning av blodtrycket skulle utgöra en allvarlig fara, enligt uppfattningen från studien PI.
    2. Patienter med känd överkänslighet mot ketamin, esketamin eller mot något av hjälpämnena.
    3. Patienter med aneurysmal kärlsjukdom (inklusive thorax och abdominal aorta, intrakraniella och perifera arteriella kärl) eller arteriovenös missbildning.
    4. Patienter med en historia av intracerebral blödning.
    5. Patienter med vilopuls över 90 eller under 55 BPM
    6. Deltagare som tar ett läkemedel med en känd interaktion med ketamin eller esketamin (amfetamin, MAO-Is, aminofyllin, teofyllin, noradrenalin, epinefrin, vasopressin, dobutamin, efedrin, etanol, Ergometrine/Ergonovine). Patienter som tar bensodiazepiner kommer inte att uteslutas eftersom detta rekommenderas för att snabb övervakning av patienter i informationen för esketamin. Dr. McDonagh kommer att granska sådana fall inklusive för symtom på sedering i samband med deras användning och doseringen och behandlingens varaktighet för varje. Vi kommer att utesluta försökspersoner som har några tecken på CNS-depression, såsom minskad nivå av upphetsning eller andningsdepression, som tros vara kopplade till CNS-depressiva medel. Vi kommer att använda PRODIGY-poängen för att utesluta alla patienter som tar något av dessa läkemedel som fastställts vara HÖG-risk (poäng på 15 poäng eller högre, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk Assessment-Tool.pdf). Vi noterar att ketamin har använts som ett komplement för sedering med bensodiazepiner och opiater i anestesimiljön, och FDA:s vägledning om ketamin säger: "KETALAR har studerats i över 12 000 operativa och diagnostiska procedurer, som involverar över 10 000 separata studier från 105 . Under loppet av dessa studier administrerades KETALAR som det enda medlet, som induktion för andra allmänna medel, eller för att komplettera lågpotenta medel."
    7. Under administreringsfasen för ketamin på sjukhuset kommer patienter med en historia av bensodiazepin (eller andra CNS-depressiva) att genomgå mer frekvent dokumentation av andningsfrekvens och hjärtfrekvens (var 10:e minut). Alla patienter kommer att genomgå kontinuerlig pulsoximetriövervakning för att initiera stödjande åtgärder om det finns några tecken på andningsdepression. Hos alla patienter med en historia av administrering av opiat eller BZ kommer vi att ha både flumazenil och naloxon omedelbart tillgängliga vid sängen för administrering om det finns tecken på andnöd.
    8. På dagen för planerad administrering av ketamin (eller placebo), kommer Dr. McDonagh att granska alla läkemedel som administreras till patienten för att säkerställa att det inte finns någon potentiell interaktion. Detta kommer att dokumenteras på ketaminadministrationschecklistan som finns i bilaga 6.
    9. På dagen för planerad administrering av ketamin (eller placebo) kommer försökspersonerna att genomgå en läkemedelsscreening för att undvika oavsiktlig administrering av ketamin till en patient som testar positivt för eventuella medel som är kontraindicerade (såsom psykostimulerande medel eller CNS-depressiva). Detta återspeglas nu i checklistan för administrering av ketamin (bilaga 6).