Stimulation cérébrale profonde pour la psychose

Critère d'intégration:

1. Hommes et femmes (non enceintes) âgés de 22 à 70 ans ;
2. Diagnostic DSM-5 (évalué par entretien clinique structuré pour les troubles de l'axe I du DSM-5 SCID-5) de la schizophrénie comme diagnostic principal.
3. Médicalement en bonne santé, sans troubles médicaux aigus graves
4. Traitement réfractaire et essais antérieurs de traitement définis comme : Réponse non soutenue démontrée à au moins deux médicaments antipsychotiques différents de deux familles chimiques différentes. Et a démontré une réponse non soutenue à au moins un essai ECT ou un essai sur la clozapine.
5. Souffrant de symptômes psychotiques actifs et continus de nature continue et aversive.
6. Le PANSS doit rester supérieur ou égal à 90 sur deux évaluations distinctes (au dépistage initial et 1 semaine avant l'intervention chirurgicale), sur une période d'un mois ;
7. Au moins un élément de la sous-échelle positive PANSS est égal ou supérieur à 5.
8. IRM cérébrale normale dans les 3 mois suivant la chirurgie ;
9. Régime médicamenteux antipsychotique stable pendant le mois précédant la chirurgie ;
10. Niveau normal d'hormone stimulant la thyroïde (TSH) dans les 12 mois suivant l'entrée à l'étude ;
11. Les autres conditions médicales doivent être stables depuis au moins 6 mois ;
12. Capable et disposé à donner son consentement éclairé et à accepter d'assister à des visites régulières à la clinique pendant au moins 12 mois après la chirurgie ;
13. Capable d'avoir un psychiatre traitant ou un parent proche présent pour les discussions sur l'étude et cosigner le consentement éclairé ;
14. Volonté de signer un contrat de traitement.
15. Les participants disposant d'un système de soutien familial ou soignant pour aider le participant tout au long de l'étude seront préférentiellement sélectionnés pour l'inclusion.

16. Pour les femmes en âge de procréer :

    1. Obligatoire de fournir un test sanguin de grossesse négatif pendant la phase de dépistage de l'étude et à plusieurs moments supplémentaires tout au long de la participation à l'étude.
    2. Obligation d'utiliser des méthodes de contrôle des naissances très efficaces (celles qui, utilisées seules ou en combinaison, entraînent un faible taux d'échec [c'est-à-dire moins de 1 pour cent par an], lorsqu'elles sont utilisées de manière cohérente et correcte) tout au long de la participation à l'étude.
    3. Sera autorisé à participer à l'étude uniquement après une période menstruelle confirmée.
17. Pour les hommes : Obligation d'utiliser des méthodes de contrôle des naissances très efficaces (celles qui, utilisées seules ou en combinaison, entraînent un faible taux d'échec [c'est-à-dire moins de 1 % par an], lorsqu'elles sont utilisées de manière cohérente et correcte) tout au long de la participation à l'étude.

Critère d'exclusion:

1. Trouble actif lié à la consommation d'alcool ou de substances dans les 6 mois, à l'exclusion de la nicotine ; Test de dépistage urinaire positif pour les drogues illicites ;
2. Risque de suicide substantiel actuel, tel que défini par un plan ou une intention immédiate claire d'automutilation, ou une tentative de suicide au cours de la dernière année ; ou identifié comme C-SSRS,
3. Condition neurologique/médicale qui fait du participant, de l'avis du chirurgien, un mauvais candidat chirurgical (par exemple, trouble neurodégénératif progressif, trouble cardio-pulmonaire important, nécessité d'une anticoagulation chronique) ;
4. Tout antécédent de trouble épileptique, d'accident vasculaire cérébral hémorragique ou risque élevé de convulsions (antécédents de malformation congénitale du cerveau, antécédents de lésion cérébrale, trouble neuro-développemental, prise actuelle de médicaments connus pour abaisser le seuil épileptique ou autres facteurs prédisposant aux convulsions) ;
5. Toute contre-indication médicale à la chirurgie telle qu’une infection ;
6. Coagulopathie : propension aux saignements et/ou l'un des éléments suivants : INR > 1,5 ; temps de céphaline activée prolongé (aPTT) ≥ 45 secondes ; nombre de plaquettes < 100 × 103 /uL ;
7. Hypertension non contrôlée (systolique > 140 mmHg et/ou diastolique > 90 mmHg), démontrée sur chacune des trois mesures répétées prises en une heure, que le participant prenne ou non des médicaments antihypertenseurs.
8. Patients avec un QTc > 450 msec
9. Participation à un autre médicament, dispositif ou étude biologique dans les 90 jours ;
10. Les dispositifs de stimulation implantés actuels, notamment les stimulateurs cardiaques, les défibrillateurs et les neurostimulateurs, notamment les stimulateurs de la moelle épinière et les stimulateurs cérébraux profonds ;
11. Besoin de diathermie ;
12. Utilisation chronique d'agents anticoagulants ou antiplaquettaires qui ne peuvent être arrêtés en toute sécurité pendant une durée suffisante (minimum 2,5 semaines) en période périopératoire.
13. Toute condition psychiatrique/neurologique/médicale qui fait du participant, de l'avis de l'enquêteur, un mauvais candidat.
14. Une participante en âge de procréer qui n'est pas capable ou désireuse d'utiliser des méthodes très efficaces (celles qui, lorsqu'elles sont utilisées seules ou en combinaison, entraînent un faible taux d'échec [c'est-à-dire moins de 1 pour cent par an], lorsqu'elles sont utilisées de manière cohérente et correcte) de contrôle des naissances pendant toute la durée de la participation à l'essai.
15. Une participante en âge de procréer qui n'est pas en mesure ou ne veut pas fournir un test sanguin de grossesse négatif pendant la phase de dépistage de l'étude et à plusieurs moments supplémentaires tout au long de la participation à l'étude. Plus précisément, nous exigerons un test de grossesse le jour de l'administration de la kétamine (ou du placebo) pour éviter le risque d'administrer de la kétamine à une patiente enceinte.
16. Une maladie cardiaque distincte qui, de l'avis du médecin de l'étude, présenterait un risque inacceptable de subir une anesthésie générale ou une administration de kétamine.
17. Les participants souffrant d'hypertension mal contrôlée ou de tachycardie persistante, au départ, seront exclus.
18. Les participants qui prennent un médicament antidépresseur.

19. Toute contre-indication connue à la kétamine et/ou à l'eskétamine (Spravato) :

    1. Patients pour lesquels une élévation significative de la pression artérielle constituerait un risque sérieux, selon l'avis du chercheur principal de l'étude.
    2. Patients présentant une hypersensibilité connue à la kétamine, à l'eskétamine ou à l'un des excipients.
    3. Patients atteints d'une maladie vasculaire anévrismale (y compris l'aorte thoracique et abdominale, les vaisseaux artériels intracrâniens et périphériques) ou d'une malformation artério-veineuse.
    4. Patients ayant des antécédents d'hémorragie intracérébrale.
    5. Patients dont la fréquence cardiaque au repos est supérieure à 90 ou inférieure à 55 BPM
    6. Participants prenant un médicament ayant une interaction connue avec la kétamine ou l'eskétamine (amphétamines, MAO-I, aminophylline, théophylline, noradrénaline, épinéphrine, vasopressine, dobutamine, éphédrine, éthanol, Ergométrine/Ergonovine). Les patients prenant des benzodiazépines ne seront pas exclus car cela est recommandé pour faciliter la surveillance des patients dans les informations relatives à l'eskétamine. Le Dr McDonagh examinera ces cas, y compris les symptômes de sédation associés à leur utilisation ainsi que la posologie et la durée du traitement pour chacun. Nous exclurons les sujets présentant des signes de dépression du SNC, comme une diminution du niveau d'éveil ou une dépression respiratoire, que l'on pense être liée aux dépresseurs du SNC. Nous utiliserons le score PRODIGY pour exclure tout patient prenant l'un de ces médicaments jugé à risque ÉLEVÉ (score de 15 points ou plus, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk-Asessment-Tool.pdf). Nous notons que la kétamine a été utilisée comme adjuvant à la sédation avec des benzodiazépines et des opiacés dans l'environnement d'anesthésie, et les directives de la FDA sur la kétamine indiquent : « KETALAR a été étudié dans plus de 12 000 procédures opératoires et diagnostiques, impliquant plus de 10 000 patients issus de 105 études distinctes. . Au cours de ces études, KETALAR a été administré comme agent unique, comme induction d'autres agents généraux ou pour compléter des agents de faible puissance.
    7. Pendant la phase d'administration de kétamine à l'hôpital, les patients ayant des antécédents d'utilisation de benzodiazépine (ou d'un autre dépresseur du SNC) subiront une documentation plus fréquente de la fréquence respiratoire et de la fréquence cardiaque (toutes les 10 minutes). Tous les patients subiront une surveillance continue par oxymétrie de pouls pour initier des mesures de soutien s'il existe des signes de dépression respiratoire. Chez tout patient ayant des antécédents d'administration d'opiacés ou de BZ, nous aurons à la fois du flumazénil et de la naloxone immédiatement disponibles au chevet pour une administration en cas de signe de détresse respiratoire.
    8. Le jour de l'administration prévue de kétamine (ou de placebo), le Dr McDonagh examinera tous les médicaments administrés au patient pour s'assurer qu'il n'y a pas d'interaction potentielle. Ceci sera documenté sur la liste de contrôle d'administration de la kétamine incluse à l'annexe 6.
    9. Le jour de l'administration prévue de kétamine (ou de placebo), les sujets subiront un dépistage urinaire pour éviter l'administration accidentelle de kétamine à un patient dont le test est positif pour tout agent contre-indiqué (tels que les psychostimulants ou les dépresseurs du SNC). Cela se reflète désormais dans la liste de contrôle pour l'administration de la kétamine (annexe 6).