Estimulación cerebral profunda para la psicosis

Criterios de inclusión:

1. Hombres y mujeres (no embarazadas) entre 22 y 70 años;
2. Diagnóstico DSM-5 (evaluado mediante entrevista clínica estructurada para los trastornos del Eje I del DSM-5 SCID-5) de esquizofrenia como diagnóstico primario.
3. Médicamente sano, sin ningún trastorno médico grave y agudo.
4. Tratamiento refractario y ensayos previos de tratamiento definidos como: Respuesta no sostenida demostrada a al menos dos fármacos antipsicóticos diferentes de dos familias químicas diferentes. Y demostró una respuesta no sostenida al menos a un ensayo de TEC o de clozapina.
5. Sufrir síntomas psicóticos activos y continuos de naturaleza continua y aversiva.
6. La PANSS debe permanecer mayor o igual a 90 en dos evaluaciones separadas (en la selección inicial y 1 semana antes de la cirugía), durante un período de 1 mes;
7. Al menos un ítem de la subescala positiva de la PANSS es 5 o más.
8. Resonancia magnética cerebral normal dentro de los 3 meses posteriores a la cirugía;
9. Régimen estable de medicación antipsicótica durante el mes anterior a la cirugía;
10. Nivel normal de hormona estimulante de la tiroides (TSH) dentro de los 12 meses posteriores al ingreso al estudio;
11. Otras condiciones médicas deben permanecer estables durante al menos 6 meses;
12. Capaz y dispuesto a dar su consentimiento informado y aceptar asistir a visitas clínicas regulares durante al menos 12 meses después de la cirugía;
13. Poder tener un psiquiatra tratante o un pariente cercano presente para las discusiones sobre el estudio y firmar conjuntamente el consentimiento informado;
14. Voluntad de firmar Contrato de Tratamiento.
15. Los participantes con un sistema de apoyo familiar o de cuidador para ayudar al participante durante todo el estudio serán seleccionados preferentemente para su inclusión.

16. Para mujeres en edad fértil:

    1. Se requiere proporcionar una prueba de sangre de embarazo negativa durante la fase de selección del estudio y durante varios momentos adicionales durante la participación en el estudio.
    2. Obligado a utilizar métodos anticonceptivos altamente efectivos (aquellos que, cuando se usan solos o en combinación, dan como resultado una baja tasa de fracaso [es decir, menos del 1 por ciento por año], cuando se usan de manera constante y correcta) durante la participación en el estudio.
    3. Se le permitirá participar en el estudio sólo después de un período menstrual confirmado.
17. Para los hombres: obligados a utilizar métodos anticonceptivos altamente efectivos (aquellos que, cuando se usan solos o en combinación, dan como resultado una baja tasa de fracaso [es decir, menos del 1 por ciento por año], cuando se usan de manera constante y correcta) durante la participación en el estudio.

Criterio de exclusión:

1. Trastorno activo por consumo de alcohol o sustancias dentro de los 6 meses, excluida la nicotina; Prueba de drogas en orina positiva para drogas ilícitas;
2. Riesgo de suicidio sustancial actual según lo definido por un plan o intención clara e inmediata de autolesionarse, o ha realizado un intento de suicidio en el último año; o como identificado como C-SSRS,
3. Condición neurológica/médica que convierte al participante, en opinión del cirujano, en un mal candidato quirúrgico (p. ej., trastorno neurodegenerativo progresivo, trastorno cardiopulmonar significativo, necesidad de anticoagulación crónica);
4. Cualquier antecedente de trastorno convulsivo, accidente cerebrovascular hemorrágico o alto riesgo de sufrir convulsiones (antecedentes de malformación cerebral congénita, antecedentes de lesión cerebral, trastorno del desarrollo neurológico, toma actual de medicamentos que se sabe que reducen el umbral convulsivo u otros factores que predisponen a las convulsiones) ;
5. Cualquier contraindicación médica para la cirugía como infección;
6. Coagulopatía: propensión al sangrado y/o uno de los siguientes: INR > 1,5; tiempo prolongado de tromboplastina parcial activada (aPTT) ≥ 45 segundos; recuento de plaquetas < 100×103 /uL;
7. Hipertensión no controlada (sistólica > 140 mmHg y/o diastólica > 90 mmHg), demostrada en cada una de tres mediciones repetidas tomadas dentro de una hora, independientemente de si el participante está tomando medicamentos antihipertensivos o no.
8. Pacientes con un QTc > 450 mseg
9. Participación en otro medicamento, dispositivo o estudio biológico dentro de los 90 días;
10. Dispositivos de estimulación implantados actuales, incluidos marcapasos cardíacos, desfibriladores y neuroestimuladores, incluidos estimuladores de la médula espinal y estimuladores cerebrales profundos;
11. Necesidad de Diatermia;
12. Uso crónico de agentes anticoagulantes o antiplaquetarios que no se pueden suspender de forma segura durante un período suficiente (mínimo 2,5 semanas) en el período perioperatorio.
13. Cualquier condición psiquiátrica/neurológica/médica que haga que el participante, en opinión del investigador, sea un mal candidato.
14. Una participante femenina en edad fértil que no puede o no desea utilizar métodos altamente efectivos (aquellos que, cuando se usan solos o en combinación, dan como resultado una tasa de fracaso baja [es decir, menos del 1 por ciento por año], cuando se usan de manera consistente y correcta). de control de la natalidad durante la duración de la participación en el ensayo.
15. Una participante femenina en edad fértil que no puede o no está dispuesta a proporcionar una prueba de sangre de embarazo negativa durante la fase de selección del estudio y durante varios momentos adicionales durante la participación en el estudio. Específicamente, requeriremos una prueba de embarazo el día de la administración de ketamina (o placebo) para evitar el riesgo de administrar ketamina a una paciente embarazada.
16. Una afección cardíaca separada que, en opinión del médico del estudio, presentaría un riesgo inaceptable de someterse a anestesia general o administración de ketamina.
17. Se excluirán los participantes con hipertensión mal controlada o taquicardia persistente, al inicio del estudio.
18. Participantes que estén tomando un medicamento antidepresivo.

19. Cualquier contraindicación conocida para la ketamina y/o esketamina (Spravato):

    1. Pacientes para los cuales una elevación significativa de la presión arterial constituiría un riesgo grave, según la opinión del estudio PI.
    2. Pacientes con hipersensibilidad conocida a la ketamina, esketamina o alguno de los excipientes.
    3. Pacientes con enfermedad vascular aneurismática (incluida la aorta torácica y abdominal, vasos arteriales intracraneales y periféricos) o malformación arteriovenosa.
    4. Pacientes con antecedentes de hemorragia intracerebral.
    5. Pacientes con frecuencia cardíaca en reposo superior a 90 o inferior a 55 BPM
    6. Participantes que toman un medicamento con una interacción conocida con ketamina o esketamina (anfetaminas, IMAO, aminofilina, teofilina, norepinefrina, epinefrina, vasopresina, dobutamina, efedrina, etanol, ergometrina/ergonovina). No se excluirán los pacientes que toman benzodiazepinas, ya que se recomienda realizar un seguimiento rápido de los pacientes en la información sobre esketamina. El Dr. McDonagh revisará dichos casos, incluidos los síntomas de sedación asociados con su uso y la dosis y duración de la terapia para cada uno. Excluiremos a los sujetos que tengan alguna evidencia de depresión del SNC, como disminución del nivel de excitación o depresión respiratoria, que se cree que está relacionada con depresores del SNC. Usaremos la puntuación PRODIGY para excluir a cualquier paciente que tome uno de estos medicamentos considerados de ALTO riesgo (puntuación de 15 puntos o más, https://www.apsf.org/wp-content/uploads/newsletters/online-only/ 202006/PRODIGY-Interactive-Risk-Asessment-Tool.pdf). Observamos que la ketamina se ha utilizado como complemento para la sedación con benzodiacepinas y opiáceos en el entorno de anestesia, y la guía de la FDA sobre la ketamina establece: "KETALAR se ha estudiado en más de 12 000 procedimientos operativos y de diagnóstico, que involucran a más de 10 000 pacientes de 105 estudios separados. . Durante el curso de estos estudios, KETALAR se administró como agente único, como inducción de otros agentes generales o como complemento de agentes de baja potencia".
    7. Durante la fase de administración de ketamina en el hospital, los pacientes con antecedentes de uso de benzodiazepinas (u otro depresor del SNC) se someterán a una documentación más frecuente de la frecuencia respiratoria y cardíaca (cada 10 minutos). Todos los pacientes se someterán a una monitorización continua de oximetría de pulso para iniciar medidas de apoyo si hay alguna evidencia de depresión respiratoria. En cualquier paciente con antecedentes de administración de opiáceos o BZ, tendremos flumazenil y naloxona inmediatamente disponibles junto a la cama para su administración si hay alguna evidencia de dificultad respiratoria.
    8. El día de la administración planificada de ketamina (o placebo), el Dr. McDonagh revisará todos los medicamentos que se administran al paciente para garantizar que no exista una posible interacción. Esto se documentará en la Lista de verificación de administración de ketamina incluida en el apéndice 6.
    9. El día de la administración planificada de ketamina (o placebo), los sujetos se someterán a una prueba de detección de drogas en orina para evitar la administración accidental de ketamina a un paciente que da positivo por cualquier agente que esté contraindicado (como psicoestimulantes o depresores del SNC). Esto ahora se refleja en la lista de verificación de la administración de ketamina (apéndice 6).