Fyziologicky založené sevření šňůry ke zlepšení novorozeneckých výsledků po elektivním porodu císařským řezem (PhyCord1)

Úspěšný přechod z fetálního do novorozeneckého života je velkou fyziologickou výzvou, která vyžaduje koordinaci vývojových procesů plic, které vrcholí vytvořením difuzní alveolárně-kapilární bariéry, adekvátní plicní vazoreaktivitou, zralým systémem surfaktantů a clearance plicní tekutiny. Během života plodu nedochází k výměně plynů v plicích plodu, ale v placentě. Vysoký plicní vaskulární odpor odvádí průtok krve do levé síně přes foramen ovale a do aorty přes ductus arteriosus. Placentární oběh přijímá 30-50 % srdečního výdeje plodu a je hlavním zdrojem žilního návratu do srdce plodu. Umbilikální venózní návrat tedy určuje předpětí pro levou komoru. Krátce před porodem a během porodu procházejí plíce důležitými přechodnými změnami. Reabsorpce plicní tekutiny v dýchacích cestách je zahájena během porodu adrenalinem indukovanou aktivací sodíkových kanálů. Děložní kontrakce během porodu a nástup inspirace po sevření pupečníku generují vysoký transpulmonální tlakový gradient vedoucí k dodatečnému vylučování tekutiny z dýchacích cest do okolní tkáně. Po prvním nádechu a provzdušnění plic vede kyslíkem navozená vazodilatace k náhlému vzestupu průtoku krve v plicích a tlaku v levé síni, což uzavře foramen ovale. Mezitím se systémová vaskulární rezistence zvyšuje nad úroveň plicní vaskulární rezistence po odstranění placenty, což obrátí průtok krve přes ductus arteriosus a indukuje uzavření duktu v reakci na vysoké napětí kyslíku.

Cesta porodu může ovlivnit úspěšnost adaptace na mimoděložní život. Za posledních 30 let se počet porodů císařským řezem po celém světě zvýšil. V Belgii to může být až 20 % všech dodávek. Podskupina porodů císařským řezem je naplánována u donošených dětí v nepřítomnosti spontánního porodu, kdy je vaginální porod považován za příliš rizikový pro zdraví matky a/nebo dítěte. Takzvaný iterativní porod císařským řezem, který je obvykle považován za rutinní a neškodnou možnost, však může změnit zdraví novorozence. Na rozdíl od vaginálního porodu se děti narozené v termínu iterativním císařským řezem musí adaptovat navzdory větším objemům tekutiny v dýchacích cestách a intersticiální tkáni v důsledku omezeného zvýšení transpulmonálního tlaku a adrenalinem indukované reabsorpce tekutin. Následně je retence plicní tekutiny zodpovědná za přechodnou tachypnoe novorozence, respirační tíseň, která je obvykle považována za mírnou, přechodnou a bez následků. Děti narozené elektivním císařským řezem navíc vykazují vyšší riziko resuscitace přetlakovou ventilací při narození, přijetí na neonatální jednotku intenzivní péče (JIP) a závažné hypoxické respirační selhání vyžadující v nejzávažnějších případech mechanickou ventilaci. Kromě zvýšené novorozenecké morbidity může iterativní císařský řez ovlivnit vztah matky a dítěte. Po vaginálním porodu je okamžitý kontakt kůže na kůži během první minuty po porodu přirozeným procesem doporučovaným pro podporu vazby mezi matkou a dítětem a podporu brzkého začátku kojení. Navzdory snaze zahájit kontakt kůže na kůži co nejdříve po porodu císařským řezem je prakticky obtížné realizovat okamžitý kontakt. V našem zařízení bývá kojenec po sevření pupeční šňůry krátce oddělen od matky, aby mu poskytl první péči dětský lékař před návratem na hruď matky nebo na hruď otce v závislosti na přání rodičů a blahu matky během operace. Separaci mezi matkou a jejím novorozencem lze dále prodloužit v případě přijetí na JIP pro přechodnou tachypnoe.

Kromě cesty porodu může načasování sevření pupeční šňůry hluboce ovlivnit proces novorozeneckého kardiorespiračního přechodu. Okamžité sevření pupečníku snižuje žilní návrat do srdce, což přechodně snižuje srdeční tep, srdeční výdej a průtok krve mozkem před zahájením dýchání a zvýšením průtoku krve v plicích. Odložené sevření pupečníku na déle než 60 sekund zlepšuje transfuzi krve z placenty k novorozenci. Kromě toho může zvýšit hladiny novorozeneckého hemoglobinu, zlepšit dlouhodobé zásoby železa a zlepšit výsledky neurologického vývoje. Nicméně jak v klinickém výzkumu, tak v každodenní praxi trvá opožděné sevření pupeční šňůry během císařského řezu zřídka déle než jednu minutu. V poslední době byl navržen další přístup, označovaný jako fyziologicky založené sevření pupečníku (PBCC), pro oddálení sevření pupečníku až 5 minut po začátku ventilace. PBCC umožňuje zahájit provzdušňování plic při placentární podpoře, a proto podporuje hemodynamický přechod zvýšením průtoku krve v plicích a udržováním předběžného zatížení levé komory. Tato strategie byla prokázána jako účinná u předčasně narozených jehňat a je proveditelná u velmi předčasně narozených dětí, a to prostřednictvím použití účelově navrženého resuscitačního stolu, který umožňuje zpožděné sevření pupeční šňůry, udržování tělesné teploty a v případě potřeby současnou podporu dýchání. První zkušenost uvádí, že rodiče proceduru dobře přijali. Protože PBCC nebyl hlášen u donošených dětí s rizikem respirační tísně po narození, cílem tohoto projektu je posoudit, zda PBCC u donošených dětí narozených elektivním císařským řezem nebude horší než standardní sevření pupeční šňůry s ohledem na adaptaci na mimoděložní život, respirační morbidita, kvalita vazby mezi matkou a dítětem a bezpečnost matky.