Fysiologisk baseret ledningsspænding for at forbedre neonatale resultater efter elektiv kejsersnit (PhyCord1)

Den vellykkede overgang fra føtalt til neonatalt liv er en stor fysiologisk udfordring, der kræver koordinering af lungeudviklingsprocesser, som kulminerer med dannelsen af ​​en diffusibel alveolær-kapillærbarriere, tilstrækkelig pulmonal vasoreaktivitet, modent overfladeaktivt system og clearance af lungevæske. Under fosterlivet finder gasudveksling ikke sted i fosterets lunger, men i moderkagen. Høj pulmonal vaskulær modstand afleder blodstrømmen til venstre atrium gennem foramen ovale og til aorta via ductus arteriosus. Placentakredsløbet modtager 30-50 % af fostrets hjertevolumen og er den vigtigste kilde til venøs tilbagevenden til fosterhjertet. Derfor bestemmer det navlestrengsvenøse tilbageløb forbelastningen for venstre ventrikel. Kort før fødslen og under veerne gennemgår lungerne vigtige overgangsændringer. Reabsorptionen af ​​lungevæske i luftvejene initieres under fødslen ved adrenalin-induceret aktivering af natriumkanaler. Livmoderkontraktioner under fødslen og begyndelsen af ​​inspiration efter navlestrengsklemning genererer en høj transpulmonal trykgradient, der fører til yderligere clearance af væske fra luftvejene ind i det omgivende væv. Efter det første åndedræt og lungeluftning fører oxygen-induceret vasodilatation til en pludselig stigning i pulmonal blodgennemstrømning og venstre atrielle tryk, som lukker foramen ovale. I mellemtiden stiger systemisk vaskulær modstand over niveauet for pulmonal vaskulær modstand efter placenta fjernelse, hvilket reverserer blodgennemstrømningen over ductus arteriosus og inducerer ductal lukning som reaktion på høj iltspænding.

Fødselsvejen kan påvirke succesen med tilpasning til liv uden for livmoderen. I løbet af de sidste 30 år er antallet af kejsersnit steget på verdensplan. I Belgien kan dette være så højt som 20 % af alle leverancer. En delmængde af fødsler med kejsersnit er planlagt til fuldbårne spædbørn i fravær af spontan fødsel, når vaginal fødsel anses for at være for risikabelt for mødres og/eller børns sundhed. Den såkaldte iterative kejsersnit, som normalt betragtes som en rutinemæssig og harmløs mulighed, kan dog ændre neonatal sundhed. I modsætning til vaginal fødsel skal spædbørn, der fødes ved iterativ kejsersnit, tilpasse sig på trods af større mængder væske i luftvejene og interstitielt væv som følge af en begrænset stigning i det transpulmonale tryk og adrenalin-induceret væskereabsorption. Efterfølgende er tilbageholdelsen af ​​lungevæske ansvarlig for forbigående takypnø hos den nyfødte, en åndedrætsbesvær, der normalt betragtes som mild, forbigående og uden følgesygdomme. Desuden udviser spædbørn født ved elektiv kejsersnit en højere risiko for positiv trykventilationsgenoplivning ved fødslen, indlæggelse på neonatal intensivafdeling (NICU) og alvorlig hypoxisk respirationssvigt, der kræver mekanisk ventilation i de mest alvorlige tilfælde. Ud over øget neonatal morbiditet kan iterativt kejsersnit påvirke mor-spædbarn forholdet. Efter vaginal fødsel er øjeblikkelig hud-mod-hud-kontakt i det første minut efter fødslen den naturlige proces, der anbefales for at støtte mor-spædbarns binding og fremme tidligt begyndende amning. På trods af bestræbelser på at starte hud-mod-hud kontakt så tidligt som muligt efter kejsersnit, er øjeblikkelig kontakt praktisk talt vanskelig at implementere. I vores institution bliver spædbarnet normalt kortvarigt adskilt fra moderen efter navlestrengsspænding for at yde første pleje af en børnelæge, inden det kommer tilbage på moderens bryst eller på faderens bryst afhængigt af forældrenes ønsker og moderens velbefindende under operationen. Adskillelsen mellem moderen og hendes nyfødte kan forlænges yderligere i tilfælde af NICU-indlæggelse for forbigående takypnø.

Ved siden af ​​fødslen kan tidspunktet for fastklemning af navlestrengen i høj grad påvirke processen med neonatal kardiorespiratorisk overgang. Øjeblikkelig fastklemning af snoren reducerer den venøse tilbagevenden til hjertet, hvilket forbigående reducerer hjerteslag, hjertevolumen og cerebral blodgennemstrømning, før respiration starter og pulmonal blodgennemstrømning øges. Forsinket snorklemning i mere end 60 sekunder forbedrer transfusionen af ​​blod fra moderkagen til den nyfødte. Desuden kan det øge neonatale hæmoglobinniveauer, forbedre langsigtede jernlagre og forbedre neuroudviklingsresultater. Ikke desto mindre varer forsinket snorklemning i både kliniske forskningsmiljøer og daglig praksis sjældent mere end et minut under kejsersnit. For nylig er der blevet foreslået en anden fremgangsmåde, kaldet fysiologisk baseret snorklemning (PBCC), til at forsinke snorklemning op til 5 minutter efter påbegyndelse af ventilation. PBCC gør det muligt at starte lungeluftning, mens den er på placentastøtte og fremmer derfor hæmodynamisk overgang ved at øge pulmonal blodgennemstrømning og opretholde venstre ventrikel-preload. Denne strategi har vist sig at være effektiv hos for tidligt fødte lam og er gennemførlig hos meget for tidligt fødte spædbørn via brugen af ​​et specialdesignet genoplivningsbord, der tillader forsinket snorklemning, opretholdelse af kropstemperatur og samtidig respiratorisk støtte, hvor det er nødvendigt. Første erfaring har rapporteret god forældres accept af proceduren. Fordi PBCC ikke er blevet rapporteret hos fuldbårne spædbørn med risiko for åndedrætsbesvær efter fødslen, har nærværende projekt til formål at vurdere, om PBCC hos fuldbårne spædbørn født ved elektivt kejsersnit ikke ville være ringere end standard navlestrengsklemning med hensyn til tilpasning til liv uden for livmoderen. respiratorisk morbiditet, kvaliteten af ​​mor-spædbarns binding og moderens sikkerhed.