Clampaggio del cordone su base fisiologica per migliorare gli esiti neonatali dopo il parto cesareo elettivo (PhyCord1)

Il successo della transizione dalla vita fetale a quella neonatale è una sfida fisiologica importante che richiede il coordinamento dei processi di sviluppo polmonare, che culminano con la formazione di una barriera alveolo-capillare diffusibile, un’adeguata vasoreattività polmonare, un sistema surfattante maturo e la clearance del fluido polmonare. Durante la vita fetale, lo scambio gassoso non avviene nei polmoni fetali ma nella placenta. Un’elevata resistenza vascolare polmonare devia il flusso sanguigno verso l’atrio sinistro attraverso il forame ovale e verso l’aorta attraverso il dotto arterioso. La circolazione placentare riceve il 30-50% della gittata cardiaca fetale ed è la principale fonte di ritorno venoso al cuore fetale. Pertanto, il ritorno venoso ombelicale determina il precarico per il ventricolo sinistro. Poco prima della nascita e durante il travaglio, i polmoni subiscono importanti cambiamenti transitori. Il riassorbimento del liquido polmonare nelle vie aeree viene avviato durante il travaglio mediante l'attivazione dei canali del sodio indotta dall'adrenalina. Le contrazioni uterine durante il travaglio e l'inizio dell'inspirazione dopo il clampaggio del cordone ombelicale generano un elevato gradiente di pressione transpolmonare che porta ad un'ulteriore eliminazione del fluido dalle vie aeree al tessuto circostante. Dopo il primo respiro e l'aerazione polmonare, la vasodilatazione indotta dall'ossigeno porta ad un improvviso aumento del flusso sanguigno polmonare e della pressione atriale sinistra, che chiude il forame ovale. Nel frattempo, la resistenza vascolare sistemica aumenta al di sopra del livello di resistenza vascolare polmonare dopo la rimozione della placenta, che inverte il flusso sanguigno attraverso il dotto arterioso e induce la chiusura duttale in risposta all’elevata tensione di ossigeno.

La modalità del parto può influire sul successo dell’adattamento alla vita extrauterina. Negli ultimi 30 anni, il tasso di parti cesarei è aumentato in tutto il mondo. In Belgio, questa percentuale può raggiungere il 20% di tutte le consegne. Un sottoinsieme di parti cesarei è programmato nei neonati a termine in assenza di travaglio spontaneo quando il parto vaginale è considerato troppo rischioso per la salute materna e/o infantile. Il cosiddetto parto cesareo iterativo, solitamente considerato un’opzione di routine e innocua, può tuttavia alterare la salute neonatale. A differenza del parto vaginale, i bambini nati a termine con parto cesareo iterativo devono adattarsi nonostante maggiori volumi di fluido nelle vie aeree e nel tessuto interstiziale derivanti da un aumento limitato della pressione transpolmonare e dal riassorbimento di liquidi indotto dall'adrenalina. Successivamente, la ritenzione di liquido polmonare è responsabile della tachipnea transitoria del neonato, un distress respiratorio solitamente considerato lieve, transitorio e senza conseguenze. Inoltre, i bambini nati con parto cesareo elettivo presentano un rischio più elevato di rianimazione con ventilazione a pressione positiva alla nascita, ricovero in unità di terapia intensiva neonatale (NICU) e grave insufficienza respiratoria ipossica che richiede ventilazione meccanica nei casi più gravi. Oltre ad aumentare la morbilità neonatale, il taglio cesareo iterativo può avere un impatto sulla relazione madre-bambino. Dopo il parto vaginale, il contatto immediato pelle a pelle durante il primo minuto dopo la nascita è il processo naturale raccomandato per sostenere il legame madre-bambino e promuovere l’inizio precoce dell’allattamento al seno. Nonostante gli sforzi compiuti per avviare il contatto pelle a pelle il più presto possibile dopo il parto cesareo, il contatto immediato è praticamente difficile da attuare. Nel nostro istituto, il bambino viene solitamente separato brevemente dalla madre dopo il clampaggio del cordone ombelicale per fornire le prime cure da parte di un pediatra prima di ritornare sul petto della madre o del padre a seconda dei desideri dei genitori e del benessere materno durante l'operazione. La separazione tra la madre e il neonato può essere ulteriormente prolungata in caso di ricovero in terapia intensiva neonatale per tachipnea transitoria.

Oltre alla via del parto, anche la tempistica del clampaggio del cordone ombelicale può influenzare profondamente il processo di transizione cardiorespiratoria neonatale. Il clampaggio immediato del cordone riduce il ritorno venoso al cuore, che diminuisce temporaneamente i battiti cardiaci, la gittata cardiaca e il flusso sanguigno cerebrale prima che inizi la respirazione e aumenti il ​​flusso sanguigno polmonare. Il clampaggio ritardato del cordone per più di 60 secondi migliora la trasfusione di sangue dalla placenta al neonato. Inoltre, può aumentare i livelli di emoglobina neonatale, migliorare le riserve di ferro a lungo termine e migliorare i risultati dello sviluppo neurologico. Tuttavia, sia nel contesto della ricerca clinica che nella pratica quotidiana, il clampaggio ritardato del cordone raramente dura più di un minuto durante il taglio cesareo. Più recentemente, è stato proposto un altro approccio, denominato clampaggio del cordone su base fisiologica (PBCC), per ritardare il clampaggio del cordone fino a 5 minuti dopo l'inizio della ventilazione. La PBCC consente di avviare l'aerazione polmonare mentre si trova sul supporto placentare e, pertanto, promuove la transizione emodinamica aumentando il flusso sanguigno polmonare e mantenendo il precarico del ventricolo sinistro. Questa strategia si è dimostrata efficace negli agnelli prematuri ed è fattibile nei neonati molto pretermine, attraverso l'uso di un lettino di rianimazione appositamente progettato che consenta il clampaggio ritardato del cordone, il mantenimento della temperatura corporea e il concomitante supporto respiratorio ove necessario. La prima esperienza ha riportato una buona accettazione della procedura da parte dei genitori. Poiché la PBCC non è stata segnalata nei neonati a termine a rischio di distress respiratorio dopo la nascita, il presente progetto mira a valutare se la PBCC nei neonati a termine nati con taglio cesareo elettivo non sarebbe inferiore al clampaggio standard del cordone ombelicale per quanto riguarda l'adattamento alla vita extrauterina, morbilità respiratoria, qualità del legame madre-bambino e sicurezza materna.