Физиологически обоснованное пережатие пуповины для улучшения неонатальных исходов после планового кесарева сечения (PhyCord1)

Успешный переход от жизни плода к жизни новорожденного является серьезной физиологической проблемой, требующей координации процессов развития легких, кульминацией которых является формирование диффузионного альвеолярно-капиллярного барьера, адекватной легочной вазореактивности, зрелой системы сурфактанта и клиренса легочной жидкости. В период внутриутробной жизни газообмен происходит не в легких плода, а в плаценте. Высокое легочное сосудистое сопротивление отводит поток крови в левое предсердие через овальное окно и в аорту через артериальный проток. Плацентарное кровообращение получает 30-50 % сердечного выброса плода и является основным источником венозного возврата к сердцу плода. Таким образом, пуповинный венозный возврат определяет преднагрузку левого желудочка. Незадолго до рождения и во время родов легкие претерпевают важные переходные изменения. Реабсорбция легочной жидкости в дыхательных путях инициируется во время родов индуцированной адреналином активацией натриевых каналов. Сокращения матки во время родов и начало вдоха после пережатия пуповины создают высокий транспульмональный градиент давления, что приводит к дополнительному клиренсу жидкости из дыхательных путей в окружающие ткани. После первого вдоха и аэрации легких кислород-индуцированная вазодилатация приводит к внезапному увеличению легочного кровотока и давления в левом предсердии, что приводит к закрытию овального окна. Между тем, системное сосудистое сопротивление увеличивается выше уровня легочного сосудистого сопротивления после удаления плаценты, что меняет кровоток через артериальный проток и вызывает закрытие протока в ответ на высокое напряжение кислорода.

Путь родоразрешения может повлиять на успех адаптации к внеутробной жизни. За последние 30 лет во всем мире возросло количество кесаревых сечений. В Бельгии этот показатель может достигать 20% от всех поставок. Кесарево сечение назначается доношенным новорожденным при отсутствии самопроизвольных родов, когда вагинальные роды считаются слишком рискованными для здоровья матери и/или ребенка. Однако так называемое итеративное кесарево сечение, которое обычно считается рутинным и безвредным вариантом, может изменить здоровье новорожденного. В отличие от вагинальных родов, новорожденные, рожденные в срок путем повторного кесарева сечения, должны адаптироваться, несмотря на большие объемы жидкости в дыхательных путях и интерстициальной ткани, возникающие в результате ограниченного повышения транслегочного давления и реабсорбции жидкости, вызванной адреналином. Впоследствии задержка жидкости в легких является причиной преходящего тахипноэ у новорожденного, респираторного дистресс-синдрома, который обычно считается легким, преходящим и не имеющим последствий. Кроме того, дети, рожденные путем планового кесарева сечения, имеют более высокий риск проведения искусственной вентиляции легких с положительным давлением при рождении, поступления в отделение интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) и тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких в наиболее тяжелых случаях. Помимо увеличения неонатальной заболеваемости, повторное кесарево сечение может повлиять на отношения матери и ребенка. После вагинальных родов немедленный контакт кожа к коже в течение первой минуты после рождения является естественным процессом, рекомендуемым для поддержания связи между матерью и ребенком и содействия раннему началу грудного вскармливания. Несмотря на усилия, направленные на то, чтобы начать контакт кожа к коже как можно раньше после кесарева сечения, немедленный контакт осуществить практически сложно. В нашем учреждении младенца обычно вскоре отделяют от матери после пережатия пуповины для оказания первой помощи педиатром перед возвращением на грудь матери или на грудь отца в зависимости от желания родителей и самочувствия матери во время операции. Разделение матери и новорожденного может быть продлено в случае поступления в отделение интенсивной терапии по поводу преходящего тахипноэ.

Помимо пути родоразрешения, время пережатия пуповины может существенно повлиять на процесс неонатального кардиореспираторного перехода. Немедленное пережатие пуповины уменьшает венозный возврат к сердцу, что временно снижает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и мозговой кровоток до того, как начнется дыхание и увеличится легочный кровоток. Отсроченное пережатие пуповины более чем на 60 секунд улучшает переливание крови из плаценты новорожденному. Более того, он может повысить уровень неонатального гемоглобина, улучшить долгосрочные запасы железа и улучшить результаты развития нервной системы. Тем не менее, как в условиях клинических исследований, так и в повседневной практике, отсроченное пережатие пуповины редко длится более одной минуты во время кесарева сечения. Совсем недавно был предложен другой подход, называемый физиологическим пережатием пуповины (PBCC), позволяющий задержать пережатие пуповины на срок до 5 минут после начала вентиляции. ЧПКК позволяет начать аэрацию легких при плацентарной поддержке и, следовательно, способствует гемодинамическому переходу за счет увеличения легочного кровотока и поддержания преднагрузки левого желудочка. Эта стратегия была продемонстрирована эффективной у недоношенных ягнят и осуществима у очень недоношенных новорожденных за счет использования специально разработанного реанимационного стола, который позволяет отсрочить пережатие пуповины, поддерживать температуру тела и, при необходимости, сопутствующую респираторную поддержку. Первый опыт показал хорошее отношение родителей к процедуре. Поскольку не сообщалось о случаях ПБКР у доношенных детей с риском респираторного дистресс-синдрома после рождения, цель настоящего проекта - оценить, не будет ли ПБКР у доношенных детей, рожденных путем планового кесарева сечения, уступать стандартному пережатию пуповины в отношении адаптации к внеутробной жизни. респираторная заболеваемость, качество связи между матерью и ребенком и безопасность матери.