Fysiologisch gebaseerde navelklemming om de resultaten bij pasgeborenen te verbeteren na een electieve keizersnede (PhyCord1)

De succesvolle overgang van het foetale naar het neonatale leven is een grote fysiologische uitdaging die de coördinatie van longontwikkelingsprocessen vereist, die culmineren in de vorming van een diffundeerbare alveolaire-capillaire barrière, adequate pulmonale vasoreactiviteit, een volwassen oppervlakteactief systeem en klaring van longvocht. Tijdens het foetale leven vindt de gasuitwisseling niet plaats in de longen van de foetus, maar in de placenta. Hoge pulmonale vasculaire weerstand leidt de bloedstroom naar het linker atrium via het foramen ovale en naar de aorta via de ductus arteriosus. De placentaire circulatie ontvangt 30-50% van het foetale hartminuutvolume en is de belangrijkste bron van veneuze terugkeer naar het foetale hart. Daarom bepaalt de veneuze terugkeer van de navelstreng de voorbelasting voor het linkerventrikel. Kort voor de geboorte en tijdens de bevalling ondergaan de longen belangrijke overgangsveranderingen. De reabsorptie van longvocht in de luchtwegen wordt tijdens de bevalling geïnitieerd door adrenaline-geïnduceerde activering van natriumkanalen. Samentrekkingen van de baarmoeder tijdens de bevalling en het begin van de inspiratie na het afklemmen van de navelstreng genereren een hoge transpulmonale drukgradiënt, wat leidt tot extra klaring van vocht uit de luchtwegen naar het omringende weefsel. Na de eerste ademhaling en de beluchting van de longen leidt de door zuurstof geïnduceerde vasodilatatie tot een plotselinge stijging van de pulmonale bloedstroom en de druk in het linker atrium, waardoor het foramen ovale wordt gesloten. Ondertussen neemt de systemische vasculaire weerstand toe tot boven het niveau van de pulmonale vasculaire weerstand na verwijdering van de placenta, wat de bloedstroom door de ductus arteriosus omkeert en ductale sluiting induceert als reactie op hoge zuurstofspanning.

De wijze van bevalling kan van invloed zijn op het succes van de aanpassing aan het buitenbaarmoederlijke leven. De afgelopen dertig jaar is het aantal keizersneden wereldwijd toegenomen. In België kan dit oplopen tot 20% van alle leveringen. Er wordt een subset van keizersneden gepland bij voldragen baby's bij gebrek aan spontane bevalling, wanneer vaginale bevalling als te riskant wordt beschouwd voor de gezondheid van moeder en/of kind. De zogenaamde iteratieve keizersnede, die doorgaans als een routinematige en onschadelijke optie wordt beschouwd, kan echter de gezondheid van pasgeborenen veranderen. In tegenstelling tot vaginale bevallingen moeten zuigelingen die voldragen worden geboren via een iteratieve keizersnede zich aanpassen ondanks grotere hoeveelheden vocht in de luchtwegen en het interstitiële weefsel als gevolg van een beperkte stijging van de transpulmonale druk en door adrenaline geïnduceerde vloeistofreabsorptie. Vervolgens is het vasthouden van longvocht verantwoordelijk voor voorbijgaande tachypneu bij de pasgeborene, een ademnood die gewoonlijk als mild, van voorbijgaande aard en zonder gevolgen wordt beschouwd. Bovendien vertonen baby's geboren via een electieve keizersnede een hoger risico op reanimatie met positieve drukventilatie bij de geboorte, opname op de neonatale intensive care (NICU) en ernstig hypoxisch respiratoir falen waarvoor in de ernstigste gevallen mechanische beademing nodig is. Naast de verhoogde neonatale morbiditeit kan een iteratieve keizersnede de moeder-kindrelatie beïnvloeden. Na een vaginale bevalling is onmiddellijk huid-op-huidcontact gedurende de eerste minuut na de geboorte het natuurlijke proces dat wordt aanbevolen om de band tussen moeder en kind te ondersteunen en een vroegtijdig begin van borstvoeding te bevorderen. Ondanks pogingen om zo snel mogelijk na een keizersnede met huid-op-huidcontact te beginnen, is direct contact praktisch moeilijk uitvoerbaar. In onze instelling wordt het kind na het afklemmen van de navelstreng meestal kort van de moeder gescheiden om de eerste zorg door een kinderarts te verlenen voordat het op de borst van de moeder of op de borst van de vader terugkeert, afhankelijk van de wensen van de ouders en het welzijn van de moeder tijdens de operatie. De scheiding tussen de moeder en haar pasgeborene kan verder worden verlengd in het geval van opname op de NICU vanwege voorbijgaande tachypneu.

Naast de wijze van bevalling kan ook de timing van het afklemmen van de navelstreng het proces van neonatale cardiorespiratoire transitie diepgaand beïnvloeden. Het onmiddellijk afklemmen van de navelstreng vermindert de veneuze terugkeer naar het hart, waardoor de hartslag, het hartminuutvolume en de cerebrale bloedstroom tijdelijk afnemen voordat de ademhaling op gang komt en de pulmonale bloedstroom toeneemt. Een vertraagde navelstrengklemming langer dan 60 seconden verbetert de bloedtransfusie van de placenta naar de pasgeborene. Bovendien kan het het hemoglobinegehalte bij pasgeborenen verhogen, de ijzervoorraden op de lange termijn verbeteren en de neurologische ontwikkelingsresultaten verbeteren. Niettemin duurt het uitgesteld afklemmen van de navelstreng, zowel in de klinische onderzoekssetting als in de dagelijkse praktijk, zelden langer dan één minuut tijdens een keizersnede. Meer recentelijk is een andere benadering voorgesteld, genaamd fysiologisch gebaseerde koordklemming (PBCC), om het klemmen van de koord uit te stellen tot 5 minuten na het begin van de beademing. PBCC maakt het mogelijk de longbeluchting te starten terwijl de placenta wordt ondersteund en bevordert daarom de hemodynamische transitie door de pulmonale bloedstroom te verhogen en de voorbelasting van de linker hartkamer te handhaven. Deze strategie is efficiënt gebleken bij premature lammeren en is haalbaar bij zeer premature baby's, via het gebruik van een speciaal ontworpen reanimatietafel die vertraagde navelklemming, behoud van de lichaamstemperatuur en gelijktijdige ademhalingsondersteuning mogelijk maakt waar nodig. Uit de eerste ervaringen blijkt dat de procedure door ouders goed wordt geaccepteerd. Omdat PBCC niet is gerapporteerd bij voldragen baby's die na de geboorte risico lopen op ademhalingsproblemen, heeft dit project tot doel te beoordelen of PBCC bij voldragen baby's geboren via een electieve keizersnede niet inferieur zou zijn aan het standaard afklemmen van de navelstreng met betrekking tot de aanpassing aan het extra-uteriene leven. respiratoire morbiditeit, kwaliteit van de band tussen moeder en kind en de veiligheid van de moeder.