Clampage du cordon basé sur la physiologie pour améliorer les résultats néonatals après une césarienne élective (PhyCord1)

La transition réussie de la vie fœtale à la vie néonatale constitue un défi physiologique majeur qui nécessite la coordination des processus de développement pulmonaire, qui culminent avec la formation d'une barrière alvéolaire-capillaire diffusible, une vasoréactivité pulmonaire adéquate, un système de surfactant mature et une clairance du liquide pulmonaire. Au cours de la vie fœtale, les échanges gazeux n’ont pas lieu dans les poumons du fœtus mais dans le placenta. Une résistance vasculaire pulmonaire élevée détourne le flux sanguin vers l'oreillette gauche à travers le foramen ovale et vers l'aorte via le canal artériel. La circulation placentaire reçoit 30 à 50 % du débit cardiaque fœtal et constitue la principale source de retour veineux vers le cœur fœtal. Par conséquent, le retour veineux ombilical détermine la précharge du ventricule gauche. Peu avant la naissance et pendant le travail, les poumons subissent d’importants changements transitionnels. La réabsorption du liquide pulmonaire dans les voies respiratoires est initiée pendant le travail par l'activation des canaux sodiques induite par l'adrénaline. Les contractions utérines pendant le travail et le début de l'inspiration après le clampage du cordon ombilical génèrent un gradient de pression transpulmonaire élevé conduisant à une évacuation supplémentaire du liquide des voies respiratoires vers les tissus environnants. Après la première respiration et l'aération pulmonaire, la vasodilatation induite par l'oxygène entraîne une augmentation soudaine du débit sanguin pulmonaire et de la pression auriculaire gauche, ce qui ferme le foramen ovale. Pendant ce temps, la résistance vasculaire systémique augmente au-dessus du niveau de résistance vasculaire pulmonaire après l'ablation du placenta, ce qui inverse le flux sanguin à travers le canal artériel et induit une fermeture canalaire en réponse à une tension élevée en oxygène.

La voie d'accouchement peut avoir un impact sur le succès de l'adaptation à la vie extra-utérine. Au cours des 30 dernières années, le taux d’accouchements par césarienne a augmenté dans le monde. En Belgique, cela peut atteindre 20 % de toutes les livraisons. Un sous-ensemble d'accouchements par césarienne est programmé chez les nourrissons à terme en l'absence de travail spontané lorsque l'accouchement vaginal est considéré comme trop risqué pour la santé maternelle et/ou infantile. L’accouchement par césarienne dit itératif, généralement considéré comme une option de routine et inoffensive, peut cependant altérer la santé néonatale. Contrairement à l'accouchement vaginal, les nourrissons nés à terme par césarienne itérative doivent s'adapter malgré des volumes plus importants de liquide dans les voies respiratoires et le tissu interstitiel résultant d'une augmentation limitée de la pression transpulmonaire et de la réabsorption de liquide induite par l'adrénaline. Par la suite, la rétention de liquide pulmonaire est responsable d’une tachypnée passagère du nouveau-né, une détresse respiratoire habituellement considérée comme légère, transitoire et sans séquelles. De plus, les nourrissons nés par césarienne élective présentent un risque plus élevé de réanimation par ventilation à pression positive à la naissance, d'admission à l'unité de soins intensifs néonatals (USIN) et d'insuffisance respiratoire hypoxique sévère nécessitant une ventilation mécanique dans les cas les plus graves. En plus de l’augmentation de la morbidité néonatale, la césarienne itérative peut avoir un impact sur la relation mère-enfant. Après un accouchement vaginal, le contact peau à peau immédiat pendant la première minute après la naissance est le processus naturel recommandé pour renforcer le lien mère-enfant et favoriser un début précoce de l'allaitement. Malgré les efforts déployés pour instaurer le contact peau à peau le plus tôt possible après une césarienne, le contact immédiat est pratiquement difficile à mettre en œuvre. Dans notre institution, le nourrisson est généralement brièvement séparé de sa mère après clampage du cordon ombilical pour lui prodiguer les premiers soins par un pédiatre avant de revenir sur la poitrine de la mère ou sur la poitrine du père selon la volonté parentale et le bien-être maternel pendant l'opération. La séparation entre la mère et son nouveau-né peut être encore prolongée en cas d'admission à l'USIN pour tachypnée passagère.

Outre la voie d'accouchement, le moment du clampage du cordon ombilical peut profondément affecter le processus de transition cardiorespiratoire néonatale. Le clampage immédiat du cordon réduit le retour veineux vers le cœur, ce qui diminue de manière transitoire les battements cardiaques, le débit cardiaque et le débit sanguin cérébral avant le début de la respiration et l'augmentation du débit sanguin pulmonaire. Un clampage retardé du cordon pendant plus de 60 secondes améliore la transfusion sanguine du placenta au nouveau-né. De plus, il peut augmenter les taux d’hémoglobine néonatale, améliorer les réserves de fer à long terme et améliorer les résultats neurodéveloppementaux. Néanmoins, tant dans le cadre de la recherche clinique que dans la pratique quotidienne, le clampage retardé du cordon dure rarement plus d'une minute lors d'une césarienne. Plus récemment, une autre approche, appelée clampage physiologique du cordon (PBCC), a été proposée pour retarder le clampage du cordon jusqu'à 5 minutes après le début de la ventilation. Le PBCC permet de démarrer l'aération pulmonaire tout en étant sur support placentaire et favorise donc la transition hémodynamique en augmentant le flux sanguin pulmonaire et en maintenant la précharge du ventricule gauche. Cette stratégie s'est avérée efficace chez les agneaux prématurés et est réalisable chez les nourrissons très prématurés, via l'utilisation d'une table de réanimation spécialement conçue qui permet un clampage retardé du cordon, le maintien de la température corporelle et une assistance respiratoire concomitante si nécessaire. La première expérience a montré une bonne acceptation parentale de la procédure. Étant donné que la CCPB n'a pas été signalée chez les nourrissons à terme présentant un risque de détresse respiratoire après la naissance, le présent projet vise à évaluer si la CCPB chez les nourrissons à terme nés par césarienne élective ne serait pas inférieure au clampage standard du cordon ombilical en ce qui concerne l'adaptation à la vie extra-utérine, morbidité respiratoire, qualité du lien mère-enfant et sécurité maternelle.