Fysiologisk basert ledningsklemming for å forbedre neonatale utfall etter elektiv keisersnitt (PhyCord1)

Den vellykkede overgangen fra foster- til nyfødtliv er en stor fysiologisk utfordring som krever koordinering av lungeutviklingsprosesser, som kulminerer med dannelsen av en diffuserbar alveolær-kapillærbarriere, tilstrekkelig pulmonal vasoreaktivitet, modent overflateaktivt system og clearance av lungevæske. Under fosterlivet skjer ikke gassutveksling i fosterlungene, men i morkaken. Høy pulmonal vaskulær motstand avleder blodstrømmen til venstre atrium gjennom foramen ovale og til aorta via ductus arteriosus. Morkakesirkulasjonen mottar 30-50 % av fosterets hjertevolum og er den viktigste kilden til venøs retur til fosterhjertet. Derfor bestemmer den navlestrengsvenøse retur forbelastningen for venstre ventrikkel. Kort før fødselen og under fødselen gjennomgår lungene viktige overgangsendringer. Reabsorpsjonen av lungevæske i luftveiene initieres under fødselen av adrenalinindusert aktivering av natriumkanaler. Livmorsammentrekninger under fødselen og begynnelsen av inspirasjon etter navlestrengsklemming genererer en høy transpulmonal trykkgradient som fører til ytterligere klaring av væske fra luftveiene inn i det omkringliggende vevet. Etter første pust og lungelufting fører oksygenindusert vasodilatasjon til en plutselig økning i pulmonal blodstrøm og venstre atrietrykk, som lukker foramen ovale. I mellomtiden øker systemisk vaskulær motstand over nivået av pulmonal vaskulær motstand etter fjerning av placenta, noe som reverserer blodstrømmen over ductus arteriosus og induserer ductal lukking som svar på høy oksygenspenning.

Leveringsveien kan påvirke suksessen med tilpasning til liv utenom livmor. I løpet av de siste 30 årene har frekvensen av keisersnitt økt over hele verden. I Belgia kan dette være så høyt som 20 % av alle leveranser. En undergruppe av keisersnitt er planlagt hos fullbyrde spedbarn i fravær av spontan fødsel når vaginal fødsel anses som for risikabelt for mors og/eller barns helse. Den såkalte iterative keisersnittet, som vanligvis anses som et rutinemessig og ufarlig alternativ, kan imidlertid endre nyfødthelsen. I motsetning til vaginal fødsel, må spedbarn født til termin ved iterativ keisersnitt tilpasse seg til tross for større væskevolumer i luftveiene og interstitielt vev som følge av en begrenset økning i transpulmonalt trykk og adrenalin-indusert væskereabsorpsjon. Deretter er retensjon av lungevæske ansvarlig for forbigående takypné hos det nyfødte, en pustebesvær som vanligvis anses som mild, forbigående og uten følgetilstander. Videre viser spedbarn født ved elektiv keisersnitt en høyere risiko for gjenoppliving av positivt trykk ventilasjon ved fødselen, innleggelse på neonatal intensivavdeling (NICU) og alvorlig hypoksisk respirasjonssvikt som krever mekanisk ventilasjon i de mest alvorlige tilfellene. I tillegg til økt neonatal sykelighet, kan iterativt keisersnitt påvirke mor-spedbarnsforholdet. Etter vaginal fødsel er umiddelbar hud-til-hud-kontakt i løpet av det første minuttet etter fødselen den naturlige prosessen som anbefales for å støtte mor-spedbarns binding og fremme tidlig begynnelse av amming. Til tross for forsøk på å starte hud-mot-hud-kontakt så tidlig som mulig etter keisersnitt, er umiddelbar kontakt praktisk talt vanskelig å gjennomføre. I vår institusjon blir spedbarnet vanligvis kort tid adskilt fra mor etter navlestrengsklemming for å gi førstehjelp av barnelege før det returneres på mors bryst eller på fars bryst avhengig av foreldrenes ønsker og mors velvære under operasjonen. Separasjonen mellom mor og hennes nyfødte kan utvides ytterligere ved innleggelse på intensivavdelingen for forbigående takypné.

Ved siden av fødselsveien kan tidspunktet for navlestrengklemming i stor grad påvirke prosessen med neonatal kardiorespiratorisk overgang. Umiddelbar ledningsklemming reduserer den venøse returen til hjertet, noe som forbigående reduserer hjerteslag, hjertevolum og cerebral blodstrøm før respirasjon starter og lungeblodstrømmen øker. Forsinket snorklemming i mer enn 60 sekunder forbedrer overføringen av blod fra morkaken til den nyfødte. Dessuten kan det øke neonatale hemoglobinnivåer, forbedre langsiktige jernlagre og forbedre nevroutviklingsresultater. Likevel, både i klinisk forskningsmiljø og daglig praksis, varer forsinket snorklemming sjelden mer enn ett minutt under keisersnitt. Nylig har en annen tilnærming, referert til som fysiologisk basert ledningsklemming (PBCC), blitt foreslått for å forsinke ledningsklemming opptil 5 minutter etter start av ventilasjon. PBCC gjør det mulig å starte lungelufting mens du er på placentastøtte og fremmer derfor hemodynamisk overgang ved å øke lungeblodstrømmen og opprettholde venstre ventrikkel forhåndsbelastning. Denne strategien har vist seg effektiv hos premature lam og er gjennomførbar hos svært premature spedbarn, ved bruk av et spesialdesignet gjenopplivingsbord som tillater forsinket snorklemming, opprettholdelse av kroppstemperatur og samtidig pustestøtte der det er nødvendig. Første erfaring har rapportert god foreldres aksept av prosedyren. Fordi PBCC ikke har blitt rapportert hos terminfødte spedbarn med risiko for pustebesvær etter fødselen, tar dette prosjektet sikte på å vurdere om PBCC hos terminfødte spedbarn født ved elektivt keisersnitt ikke ville være dårligere enn standard navlestrengsklemming med hensyn til tilpasning til liv utenom livmor, respiratorisk sykelighet, kvaliteten på mor-spedbarns binding og mors sikkerhet.