基于生理的脐带结扎可改善选择性剖腹产后的新生儿结局 (PhyCord1)

从胎儿到新生儿的成功过渡是一项重大的生理挑战，需要协调肺发育过程，最终形成可扩散的肺泡毛细血管屏障、足够的肺血管反应性、成熟的表面活性剂系统和肺液的清除。 在胎儿生命期间，气体交换不是在胎儿肺部发生，而是在胎盘中发生。 高肺血管阻力将血流通过卵圆孔转移到左心房，并通过动脉导管转移到主动脉。 胎盘循环接收胎儿心输出量的30-50%，是静脉回流至胎儿心脏的主要来源。 因此，脐静脉回流决定了左心室的前负荷。 在出生前不久和分娩期间，肺部会经历重要的过渡性变化。 气道内肺液的重吸收是在分娩过程中通过肾上腺素诱导的钠通道激活而启动的。 分娩过程中的子宫收缩和脐带夹紧后开始吸气会产生高跨肺压力梯度，导致液体从气道进入周围组织的额外清除。 第一次呼吸和肺部通气后，氧气引起的血管舒张导致肺血流量和左心房压力突然上升，从而关闭卵圆孔。 同时，胎盘切除后，全身血管阻力增加至高于肺血管阻力水平，这会逆转动脉导管的血流，并因高氧张力而诱导导管闭合。

分娩途径会影响适应宫外生活的成功与否。 过去 30 年来，全球剖腹产率有所上升。 在比利时，这一比例可能高达所有交付量的 20%。 当阴道分娩被认为对孕产妇和/或儿童健康风险太大时，在没有自然分娩的足月婴儿中安排剖腹产。 所谓的反复剖腹产通常被认为是常规且无害的选择，但可能会改变新生儿的健康。 与阴道分娩相比，尽管跨肺压有限上升和肾上腺素引起的液体重吸收导致气道和间质组织内有大量液体，但通过反复剖腹产分娩的足月婴儿必须适应。 随后，肺液潴留导致新生儿短暂性呼吸急促，这种呼吸窘迫通常被认为是轻微、短暂且无后遗症的。 此外，择期剖腹产出生的婴儿在出生时表现出较高的正压通气复苏、进入新生儿重症监护病房（NICU）的风险，以及在最严重的情况下需要机械通气的严重缺氧性呼吸衰竭的风险较高。 除了增加新生儿发病率外，反复剖腹产还会影响母婴关系。 阴道分娩后，出生后第一分钟内立即进行皮肤接触是建议的自然过程，以支持母婴关系并促进母乳喂养的早期开始。 尽管人们努力在剖腹产后尽早开始皮肤接触，但立即接触实际上很难实施。 在我们的机构中​​，脐带夹闭后，婴儿通常会很快与母亲分离，由儿科医生提供初步护理，然后根据父母的意愿和母亲在手术期间的健康状况，返回母亲的胸部或父亲的胸部。 如果因短暂性呼吸急促而入住新生儿重症监护病房，母亲和新生儿之间的分离可能会进一步延长。

除了分娩途径外，脐带结扎的时机也能深刻影响新生儿心肺转换的过程。 立即夹住脐带会减少静脉回流至心脏，从而在呼吸开始和肺血流量增加之前暂时减少心跳、心输出量和脑血流量。 延迟脐带结扎时间超过 60 秒可改善胎盘向新生儿的血液输注。 此外，它可以增加新生儿血红蛋白水平，改善长期铁储存，并改善神经发育结果。 然而，在临床研究环境和日常实践中，剖宫产期间延迟脐带夹紧持续时间很少超过一分钟。 最近，另一种方法被提出，称为基于生理的脐带夹紧 (PBCC)，可在通气开始后将脐带夹紧延迟最多 5 分钟。 PBCC 允许在胎盘支持时开始肺部通气，因此通过增加肺血流量和维持左心室前负荷来促进血流动力学转变。 该策略已被证明对早产羔羊有效，并且通过使用专门设计的复苏台，可以延迟脐带夹紧，维持体温，并在必要时伴随呼吸支持，因此对于非常早产的婴儿也是可行的。 初步经验表明，家长对该手术的接受程度很高。 由于尚无足月儿出生后出现呼吸窘迫风险的 PBCC 报告，本项目旨在评估择期剖腹产出生的足月儿 PBCC 在适应宫外生活方面是否不逊色于标准脐带结扎，呼吸道疾病、母婴关系质量和孕产妇安全。