Pinzamiento del cordón umbilical con base fisiológica para mejorar los resultados neonatales después de una cesárea electiva (PhyCord1)

La transición exitosa de la vida fetal a la neonatal es un desafío fisiológico importante que requiere la coordinación de los procesos de desarrollo pulmonar, que culminan con la formación de una barrera alveolar-capilar difusible, vasorreactividad pulmonar adecuada, sistema surfactante maduro y eliminación del líquido pulmonar. Durante la vida fetal, el intercambio de gases no se produce en los pulmones del feto sino en la placenta. La alta resistencia vascular pulmonar desvía el flujo sanguíneo hacia la aurícula izquierda a través del agujero oval y hacia la aorta a través del conducto arterioso. La circulación placentaria recibe entre el 30 y el 50 % del gasto cardíaco fetal y es la principal fuente de retorno venoso al corazón fetal. Por tanto, el retorno venoso umbilical determina la precarga del ventrículo izquierdo. Poco antes del nacimiento y durante el parto, los pulmones sufren importantes cambios de transición. La reabsorción de líquido pulmonar dentro de las vías respiratorias se inicia durante el trabajo de parto mediante la activación de los canales de sodio inducida por la adrenalina. Las contracciones uterinas durante el trabajo de parto y el inicio de la inspiración después del pinzamiento del cordón umbilical generan un alto gradiente de presión transpulmonar que conduce a una eliminación adicional de líquido de las vías respiratorias hacia el tejido circundante. Después de la primera respiración y la aireación pulmonar, la vasodilatación inducida por oxígeno provoca un aumento repentino del flujo sanguíneo pulmonar y de la presión de la aurícula izquierda, lo que cierra el agujero oval. Mientras tanto, la resistencia vascular sistémica aumenta por encima del nivel de resistencia vascular pulmonar después de la extirpación de la placenta, lo que invierte el flujo sanguíneo a través del conducto arterioso e induce el cierre del conducto en respuesta a la alta tensión de oxígeno.

La vía de parto puede afectar el éxito de la adaptación a la vida extrauterina. En los últimos 30 años, la tasa de partos por cesárea ha aumentado en todo el mundo. En Bélgica, esto puede llegar al 20% de todas las entregas. Un subconjunto de partos por cesárea se programa en bebés a término en ausencia de trabajo de parto espontáneo cuando el parto vaginal se considera demasiado riesgoso para la salud materna y/o infantil. Sin embargo, la llamada cesárea iterativa, que suele considerarse una opción rutinaria e inofensiva, puede alterar la salud neonatal. A diferencia del parto vaginal, los bebés nacidos a término mediante cesárea iterativa tienen que adaptarse a pesar de que hay mayores volúmenes de líquido en las vías respiratorias y el tejido intersticial como resultado de un aumento limitado de la presión transpulmonar y la reabsorción de líquidos inducida por la adrenalina. Posteriormente, la retención de líquido pulmonar es responsable de la taquipnea transitoria del recién nacido, una dificultad respiratoria que suele considerarse leve, transitoria y sin secuelas. Además, los bebés nacidos por cesárea electiva presentan un mayor riesgo de reanimación con ventilación con presión positiva al nacer, ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) e insuficiencia respiratoria hipóxica grave que requiere ventilación mecánica en los casos más graves. Además del aumento de la morbilidad neonatal, la cesárea iterativa puede afectar la relación madre-hijo. Después del parto vaginal, el contacto piel con piel inmediato durante el primer minuto después del nacimiento es el proceso natural recomendado para apoyar el vínculo entre madre e hijo y promover el inicio temprano de la lactancia materna. A pesar de los esfuerzos realizados para iniciar el contacto piel con piel lo antes posible después del parto por cesárea, el contacto inmediato es prácticamente difícil de implementar. En nuestra institución, el pediatra generalmente separa brevemente al bebé de la madre después del pinzamiento del cordón umbilical para brindarle los primeros cuidados antes de regresar al pecho de la madre o al pecho del padre, según los deseos de los padres y el bienestar materno durante la operación. La separación entre la madre y su recién nacido puede ampliarse aún más en el caso de ingreso en la UCIN por taquipnea transitoria.

Además de la vía de parto, el momento del pinzamiento del cordón umbilical puede afectar profundamente el proceso de transición cardiorrespiratoria neonatal. El pinzamiento inmediato del cordón umbilical reduce el retorno venoso al corazón, lo que disminuye transitoriamente los latidos del corazón, el gasto cardíaco y el flujo sanguíneo cerebral antes de que se inicie la respiración y aumente el flujo sanguíneo pulmonar. El pinzamiento tardío del cordón umbilical durante más de 60 segundos mejora la transfusión de sangre de la placenta al recién nacido. Además, puede aumentar los niveles de hemoglobina neonatal, mejorar las reservas de hierro a largo plazo y mejorar los resultados del desarrollo neurológico. Sin embargo, tanto en el ámbito de la investigación clínica como en la práctica diaria, el pinzamiento retardado del cordón rara vez dura más de un minuto durante la cesárea. Más recientemente, se ha propuesto otro enfoque, denominado pinzamiento del cordón fisiológico (PBCC), para retrasar el pinzamiento del cordón hasta 5 minutos después del inicio de la ventilación. PBCC permite iniciar la aireación pulmonar mientras se encuentra en soporte placentario y, por lo tanto, promueve la transición hemodinámica al aumentar el flujo sanguíneo pulmonar y mantener la precarga del ventrículo izquierdo. Se ha demostrado que esta estrategia es eficaz en corderos prematuros y es factible en lactantes muy prematuros, mediante el uso de una mesa de reanimación diseñada específicamente que permite retrasar el pinzamiento del cordón, el mantenimiento de la temperatura corporal y el soporte respiratorio concomitante cuando sea necesario. La primera experiencia ha informado de una buena aceptación del procedimiento por parte de los padres. Debido a que no se ha informado sobre PBCC en bebés a término con riesgo de dificultad respiratoria después del nacimiento, el presente proyecto tiene como objetivo evaluar si PBCC en bebés a término nacidos por cesárea electiva no sería inferior al pinzamiento estándar del cordón umbilical con respecto a la adaptación a la vida extrauterina. morbilidad respiratoria, calidad del vínculo madre-hijo y seguridad materna.