Clampeamento do cordão umbilical com base fisiológica para melhorar os resultados neonatais após parto cesáreo eletivo (PhyCord1)

A transição bem-sucedida da vida fetal para a neonatal é um grande desafio fisiológico que requer a coordenação dos processos de desenvolvimento pulmonar, que culminam com a formação de uma barreira alvéolo-capilar difusível, vasorreatividade pulmonar adequada, sistema surfactante maduro e depuração do líquido pulmonar. Durante a vida fetal, as trocas gasosas não ocorrem nos pulmões fetais, mas na placenta. A alta resistência vascular pulmonar desvia o fluxo sanguíneo para o átrio esquerdo através do forame oval e para a aorta através do canal arterial. A circulação placentária recebe 30-50% do débito cardíaco fetal e é a principal fonte de retorno venoso para o coração fetal. Portanto, o retorno venoso umbilical determina a pré-carga para o ventrículo esquerdo. Pouco antes do nascimento e durante o trabalho de parto, os pulmões passam por importantes mudanças transitórias. A reabsorção do líquido pulmonar nas vias aéreas é iniciada durante o trabalho de parto pela ativação dos canais de sódio induzida pela adrenalina. As contrações uterinas durante o trabalho de parto e o início da inspiração após o pinçamento do cordão umbilical geram um alto gradiente de pressão transpulmonar, levando à eliminação adicional de fluido das vias aéreas para o tecido circundante. Após a primeira inspiração e a aeração pulmonar, a vasodilatação induzida pelo oxigênio leva a um aumento repentino no fluxo sanguíneo pulmonar e nas pressões atriais esquerdas, o que fecha o forame oval. Enquanto isso, a resistência vascular sistêmica aumenta acima do nível de resistência vascular pulmonar após a remoção da placenta, o que reverte o fluxo sanguíneo através do canal arterial e induz o fechamento ductal em resposta à alta tensão de oxigênio.

A via de parto pode impactar no sucesso da adaptação à vida extrauterina. Nos últimos 30 anos, a taxa de partos cesáreos aumentou em todo o mundo. Na Bélgica, este valor pode atingir 20% de todas as entregas. Um subconjunto de partos cesáreos é programado para bebês a termo na ausência de trabalho de parto espontâneo, quando o parto vaginal é considerado muito arriscado para a saúde materna e/ou infantil. A chamada cesariana iterativa, geralmente considerada uma opção rotineira e inofensiva, pode, no entanto, alterar a saúde neonatal. Em contraste com o parto vaginal, os bebês nascidos a termo por cesariana iterativa têm que se adaptar, apesar dos maiores volumes de líquido nas vias aéreas e no tecido intersticial, resultantes de um aumento limitado na pressão transpulmonar e na reabsorção de líquidos induzida pela adrenalina. Posteriormente, a retenção de líquido pulmonar é responsável pela taquipneia transitória do recém-nascido, desconforto respiratório geralmente considerado leve, transitório e sem sequelas. Além disso, os bebês nascidos de parto cesáreo eletivo apresentam maior risco de reanimação com ventilação com pressão positiva ao nascer, admissão na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) e insuficiência respiratória hipóxica grave, necessitando de ventilação mecânica nos casos mais graves. Além do aumento da morbidade neonatal, a cesariana iterativa pode impactar a relação mãe-bebê. Após o parto vaginal, o contato pele a pele imediato durante o primeiro minuto após o nascimento é o processo natural recomendado para apoiar o vínculo mãe-bebê e promover o início precoce da amamentação. Apesar dos esforços feitos para iniciar o contato pele a pele o mais cedo possível após o parto cesáreo, o contato imediato é praticamente difícil de implementar. Em nossa instituição, o bebê geralmente é logo separado da mãe após o clampeamento do cordão umbilical para receber os primeiros cuidados do pediatra antes de retornar ao peito da mãe ou do pai, dependendo da vontade dos pais e do bem-estar materno durante a operação. A separação entre a mãe e o recém-nascido pode ser ainda mais ampliada no caso de internação na UTIN por taquipneia transitória.

Além da via de parto, o momento do clampeamento do cordão umbilical pode afetar profundamente o processo de transição cardiorrespiratória neonatal. O pinçamento imediato do cordão reduz o retorno venoso ao coração, o que diminui transitoriamente os batimentos cardíacos, o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo cerebral antes que a respiração seja iniciada e o fluxo sanguíneo pulmonar aumente. O clampeamento tardio do cordão umbilical por mais de 60 segundos melhora a transfusão de sangue da placenta para o recém-nascido. Além disso, pode aumentar os níveis de hemoglobina neonatal, melhorar as reservas de ferro a longo prazo e melhorar os resultados do desenvolvimento neurológico. No entanto, tanto no ambiente de pesquisa clínica quanto na prática diária, o clampeamento tardio do cordão raramente dura mais de um minuto durante a cesariana. Mais recentemente, outra abordagem, denominada clampeamento do cordão com base fisiológica (PBCC), foi proposta para retardar o clampeamento do cordão até 5 minutos após o início da ventilação. O PBCC permite iniciar a aeração pulmonar com suporte placentário e, portanto, promove a transição hemodinâmica, aumentando o fluxo sanguíneo pulmonar e mantendo a pré-carga do ventrículo esquerdo. Esta estratégia demonstrou ser eficiente em cordeiros prematuros e é viável em bebês muito prematuros, através do uso de uma mesa de reanimação especialmente projetada que permite o clampeamento tardio do cordão umbilical, a manutenção da temperatura corporal e o suporte respiratório concomitante, quando necessário. A primeira experiência relatou boa aceitação do procedimento pelos pais. Como o PBCC não foi relatado em bebês a termo com risco de desconforto respiratório após o nascimento, o presente projeto visa avaliar se o PBCC em bebês a termo nascidos por cesariana eletiva não seria inferior ao clampeamento padrão do cordão umbilical no que diz respeito à adaptação à vida extrauterina, morbidade respiratória, qualidade do vínculo mãe-bebê e segurança materna.