Fysiologinen johdon kiristys vastasyntyneiden tulosten parantamiseksi valinnaisen keisarinleikkauksen jälkeen (PhyCord1)

Onnistunut siirtyminen sikiön elämästä vastasyntyneeseen on suuri fysiologinen haaste, joka edellyttää keuhkojen kehitysprosessien koordinointia, joka huipentuu diffuusioivan keuhkorakkulaari-kapillaariesteen muodostumiseen, riittävään keuhkojen vasoreaktiivisuuteen, kypsään pinta-aktiiviseen järjestelmään ja keuhkon nesteen poistumiseen. Sikiön aikana kaasunvaihtoa ei tapahdu sikiön keuhkoissa vaan istukassa. Korkea keuhkoverisuonivastus ohjaa verenvirtauksen vasempaan eteiseen foramen ovalen kautta ja aortaan ductus arteriosuksen kautta. Istukan verenkierto vastaanottaa 30-50 % sikiön sydämen minuuttitilavuudesta ja on tärkein laskimopalautuksen lähde sikiön sydämeen. Siksi napalaskimon paluu määrittää vasemman kammion esikuormituksen. Vähän ennen syntymää ja synnytyksen aikana keuhkoissa tapahtuu merkittäviä siirtymämuutoksia. Keuhkosesteen imeytyminen hengitysteissä käynnistyy synnytyksen aikana adrenaliinin aiheuttaman natriumkanavien aktivoitumisen seurauksena. Kohdun supistukset synnytyksen aikana ja sisäänhengityksen alkaminen napanuoran puristamisen jälkeen synnyttävät suuren transpulmonaarisen painegradientin, mikä lisää nesteen puhdistumaa hengitysteistä ympäröivään kudokseen. Ensimmäisen hengityksen ja keuhkojen ilmastuksen jälkeen hapen aiheuttama vasodilataatio johtaa äkilliseen keuhkojen verenvirtauksen ja vasemman eteisen paineen nousuun, mikä sulkee foramen ovalen. Samaan aikaan systeeminen verisuonivastus kasvaa keuhkojen verisuonten vastuksen tason yläpuolelle istukan poistamisen jälkeen, mikä kääntää verenvirtauksen valtimotiehyen läpi ja indusoi tiehyen sulkeutumisen vastauksena korkeaan happipaineeseen.

Synnytysreitti voi vaikuttaa kohdunulkoiseen elämään sopeutumisen onnistumiseen. Viimeisten 30 vuoden aikana keisarileikkausten määrä on lisääntynyt maailmanlaajuisesti. Belgiassa tämä voi olla jopa 20 % kaikista toimituksista. Osa keisarinleikkaussynnytyksistä ajoitetaan keskeneräisille imeväisille ilman spontaania synnytystä, kun emättimen kautta tapahtuvaa synnytystä pidetään liian vaarallisena äidin ja/tai lapsen terveydelle. Niin sanottu iteratiivinen keisarileikkaus, jota yleensä pidetään rutiinina ja vaarattomana vaihtoehtona, voi kuitenkin muuttaa vastasyntyneen terveyttä. Toisin kuin emättimen kautta synnyttäneiden imeväisten, jotka ovat syntyneet toistuvalla keisarinleikkauksella, on sopeuduttava huolimatta suuremmista nestemääristä hengitysteissä ja interstitiaalisessa kudoksessa, mikä johtuu transpulmonaarisen paineen rajoitetusta noususta ja adrenaliinin aiheuttamasta nesteen takaisinabsorptiosta. Myöhemmin keuhkonnesteen kertyminen on vastuussa vastasyntyneen ohimenevästä takypneasta, hengitysvaikeudesta, jota pidetään yleensä lievänä, ohimenevänä ja ilman jälkitauteja. Lisäksi elektiivisellä keisarinleikkauksella syntyneillä vauvoilla on suurempi riski ylipaineventilaatioelvytyksestä syntymähetkellä, vastasyntyneiden tehohoitoyksikölle (NICU) saapumiseen ja vakavaan hypoksiseen hengitysvajaukseen, joka vaatii mekaanista ventilaatiota vaikeimmissa tapauksissa. Vastasyntyneiden lisääntyneen sairastuvuuden lisäksi iteratiivinen keisarinleikkaus voi vaikuttaa äidin ja lapsen väliseen suhteeseen. Emättimen synnytyksen jälkeen välitön iho-ihokosketus ensimmäisen minuutin aikana syntymän jälkeen on luonnollinen prosessi, jota suositellaan tukemaan äidin ja lapsen välistä yhteyttä ja edistämään varhaista imetyksen alkamista. Huolimatta pyrkimyksistä aloittaa ihokontakti mahdollisimman aikaisin keisarinleikkauksen jälkeen, välitöntä kontaktia on käytännössä vaikea toteuttaa. Meidän laitoksessamme vauva erotetaan yleensä lyhyesti äidistä napanuoran kiinnityksen jälkeen lastenlääkärin ensihoitoon ennen paluuta äidin rinnalle tai isän rinnalle riippuen vanhempien toiveista ja äidin hyvinvoinnista leikkauksen aikana. Äidin ja vastasyntyneen välistä eroa voidaan pidentää entisestään, jos kyseessä on NICU-hoito ohimenevän takypnean vuoksi.

Synnytysreitin lisäksi napanuoran puristamisen ajoitus voi vaikuttaa syvästi vastasyntyneen sydän-hengitysprosessiin. Välitön napanuoran puristus vähentää laskimoiden paluuta sydämeen, mikä hidastaa hetkellisesti sydämenlyöntejä, sydämen minuuttitilavuutta ja aivoverenkiertoa ennen kuin hengitys alkaa ja keuhkojen verenvirtaus lisääntyy. Yli 60 sekuntia viivästynyt napanuoran kiinnitys parantaa verensiirtoa istukasta vastasyntyneeseen. Lisäksi se voi nostaa vastasyntyneiden hemoglobiinitasoja, parantaa pitkän aikavälin rautavarastoja ja parantaa hermoston kehitystuloksia. Siitä huolimatta sekä kliinisissä tutkimuksissa että päivittäisessä käytännössä viivästynyt napanuoran puristaminen kestää harvoin yli minuutin keisarinleikkauksen aikana. Äskettäin on ehdotettu toista lähestymistapaa, jota kutsutaan fysiologisesti pohjautuvaksi johdon puristamiseksi (PBCC), joka viivyttää johdon kiinnitystä jopa 5 minuuttia ventilaation alkamisen jälkeen. PBCC mahdollistaa keuhkojen ilmastuksen aloittamisen istukan tuessa ja edistää siksi hemodynaamista siirtymää lisäämällä keuhkojen verenkiertoa ja ylläpitämällä vasemman kammion esikuormitusta. Tämä strategia on osoitettu tehokkaaksi keskosilla, ja se on toteutettavissa hyvin keskosilla käyttämällä tarkoitukseen suunniteltua elvytyspöytää, joka mahdollistaa napanuoran viivästymisen, kehon lämpötilan ylläpitämisen ja samanaikaisen hengitystuen tarvittaessa. Ensimmäiset kokemukset ovat osoittaneet, että vanhemmat ovat hyväksyneet menettelyn. Koska PBCC:tä ei ole raportoitu synnytyksen jälkeisillä vauvoilla, joilla on hengitysvaikeusriski, tämän projektin tavoitteena on arvioida, olisiko elektiivisellä keisarinleikkauksella syntyneillä vauvoilla PBCC huonompi kuin tavallinen napanuoran kiinnitys kohdunulkoiseen elämään sopeutumisessa. hengitystiesairauksia, äidin ja lapsen välisen yhteyden laatua ja äidin turvallisuutta.