Zaciskanie pępowiny na podstawie fizjologii w celu poprawy wyników noworodków po planowym cięciu cesarskim (PhyCord1)

Pomyślne przejście z życia płodowego do noworodkowego jest głównym wyzwaniem fizjologicznym, wymagającym koordynacji procesów rozwojowych płuc, których kulminacją jest utworzenie dyfuzyjnej bariery pęcherzykowo-kapilarnej, odpowiednia reaktywność naczyń płucnych, dojrzały układ środków powierzchniowo czynnych i oczyszczenie płynu płucnego. W życiu płodowym wymiana gazowa nie zachodzi w płucach płodu, ale w łożysku. Wysoki opór naczyń płucnych kieruje przepływ krwi do lewego przedsionka przez otwór owalny i do aorty przez przewód tętniczy. Do krążenia łożyskowego trafia 30–50% rzutu serca płodu i jest ono głównym źródłem powrotu krwi żylnej do serca płodu. Dlatego powrót żylny pępkowy określa obciążenie wstępne lewej komory. Krótko przed porodem i podczas porodu płuca przechodzą ważne zmiany przejściowe. Ponowne wchłanianie płynu płucnego w drogach oddechowych inicjuje się podczas porodu poprzez aktywację kanałów sodowych wywołaną adrenaliną. Skurcze macicy podczas porodu i początek wdechu po zaciśnięciu pępowiny powodują wysoki gradient ciśnienia przezpłucnego, co prowadzi do dodatkowego usuwania płynu z dróg oddechowych do otaczających tkanek. Po pierwszym oddechu i upowietrzeniu płuc, wywołane tlenem rozszerzenie naczyń prowadzi do nagłego wzrostu przepływu krwi w płucach i ciśnienia w lewym przedsionku, co powoduje zamknięcie otworu owalnego. Tymczasem ogólnoustrojowy opór naczyniowy wzrasta powyżej poziomu płucnego oporu naczyniowego po usunięciu łożyska, co powoduje odwrócenie przepływu krwi przez przewód tętniczy i indukuje zamknięcie przewodu w odpowiedzi na wysokie ciśnienie tlenu.

Droga porodu może mieć wpływ na powodzenie adaptacji do życia pozamacicznego. W ciągu ostatnich 30 lat na całym świecie wzrosła liczba cięć cesarskich. W Belgii może to stanowić nawet 20% wszystkich dostaw. Część porodów cesarskich planuje się u noworodków donoszonych w przypadku braku samoistnego porodu, gdy poród drogą pochwową uważa się za zbyt ryzykowny dla zdrowia matki i/lub dziecka. Tak zwane cesarskie cięcie iteracyjne, które zwykle uważa się za rutynową i nieszkodliwą opcję, może jednak odmienić zdrowie noworodka. W przeciwieństwie do porodu drogą pochwową, noworodki urodzone o czasie poprzez wielokrotne cesarskie cięcie muszą przystosować się pomimo większej objętości płynu w drogach oddechowych i tkance śródmiąższowej, wynikającej z ograniczonego wzrostu ciśnienia przezpłucnego i resorpcji zwrotnej płynu wywołanej adrenaliną. W konsekwencji zatrzymanie płynu w płucach jest odpowiedzialne za przemijający przyspieszony oddech u noworodka – niewydolność oddechową, którą zwykle uważa się za łagodną, ​​przemijającą i pozbawioną następstw. Co więcej, u noworodków urodzonych w wyniku planowego cięcia cesarskiego ryzyko wystąpienia resuscytacji z użyciem wentylacji dodatnim ciśnieniem po urodzeniu, przyjęcia na oddział intensywnej terapii noworodków (OIOM) oraz ciężkiej hipoksycznej niewydolności oddechowej wymagającej w najcięższych przypadkach wentylacji mechanicznej. Oprócz zwiększonej zachorowalności noworodków, iteracyjne cięcie cesarskie może mieć wpływ na relacje matka-dziecko. Po porodzie naturalnym natychmiastowy kontakt skóra do skóry w ciągu pierwszej minuty po urodzeniu jest naturalnym procesem zalecanym w celu wspierania więzi między matką a dzieckiem i promowania wczesnego rozpoczęcia karmienia piersią. Pomimo wysiłków zmierzających do jak najszybszego nawiązania kontaktu skóra do skóry po cięciu cesarskim, natychmiastowy kontakt jest praktycznie trudny do zrealizowania. W naszej placówce niemowlę jest zazwyczaj krótko oddzielane od matki po zaciśnięciu pępowiny, aby zapewnić mu pierwszą opiekę pediatry przed powrotem na klatkę piersiową matki lub na klatkę piersiową ojca, w zależności od życzeń rodziców i samopoczucia matki podczas operacji. Oddzielenie matki od noworodka można dodatkowo wydłużyć w przypadku przyjęcia na OITN z powodu przemijającego przyspieszenia oddechu.

Oprócz drogi porodu istotny wpływ na przebieg przejścia krążeniowo-oddechowego u noworodka może mieć również moment zaciśnięcia pępowiny. Natychmiastowe zaciśnięcie pępowiny zmniejsza powrót żylny do serca, co przejściowo zmniejsza bicie serca, pojemność minutową serca i mózgowy przepływ krwi, zanim rozpocznie się oddychanie i zwiększy się przepływ krwi w płucach. Opóźnione zaciśnięcie pępowiny powyżej 60 sekund poprawia transfuzję krwi z łożyska do noworodka. Co więcej, może zwiększać poziom hemoglobiny u noworodków, poprawiać długoterminowe zapasy żelaza i poprawiać wyniki neurorozwojowe. Niemniej jednak, zarówno w badaniach klinicznych, jak i w codziennej praktyce, opóźnione zaciśnięcie pępowiny rzadko trwa dłużej niż jedną minutę podczas cięcia cesarskiego. Niedawno zaproponowano inne podejście, określane jako fizjologiczne zaciskanie pępowiny (PBCC), mające na celu opóźnienie zaciskania pępowiny do 5 minut po rozpoczęciu wentylacji. PBCC umożliwia rozpoczęcie napowietrzania płuc przy podparciu łożyskowym, a tym samym sprzyja przemianom hemodynamicznym poprzez zwiększenie przepływu krwi w płucach i utrzymanie obciążenia wstępnego lewej komory. Wykazano, że strategia ta jest skuteczna u wcześniaków i jest wykonalna u bardzo wcześniaków dzięki zastosowaniu specjalnie zaprojektowanego stołu do resuscytacji, który umożliwia opóźnione zaciśnięcie pępowiny, utrzymanie temperatury ciała i, w razie potrzeby, jednoczesne wspomaganie oddychania. Pierwsze doświadczenia wskazują na dobrą akceptację procedury przez rodziców. Ponieważ nie odnotowano PBCC u noworodków donoszonych z ryzykiem wystąpienia niewydolności oddechowej po urodzeniu, celem niniejszego projektu jest ocena, czy PBCC u noworodków urodzonych o czasie w wyniku planowego cięcia cesarskiego nie będzie gorsze od standardowego zaciśnięcia pępowiny pod względem adaptacji do życia pozamacicznego. zachorowalność na choroby układu oddechowego, jakość więzi matka-dziecko i bezpieczeństwo matki.