Zdravotnický prostředek BraiN20® u pacientů s podezřením na akutní mrtvici (PROMISE-GLOB)

Pravděpodobnost příznivého výsledku akutní cévní mozkové příhody je kriticky závislá na pacientech, kteří se dostaví ihned po nástupu příznaků, a na nemocnicích poskytujících okamžitý přístup ke zlatému standardu léčby: EVT. Současná léčba klinické cévní mozkové příhody je složitá, časově náročná, vyžaduje různá nemocniční nastavení se specializovaným vybavením a diagnostika je založena na okamžitém snímku poskytujícím zobrazení mozku a klinické skóre bez nástrojů pro monitorování v reálném čase. Současný standard péče je navíc nepříznivý pro pacienty lokalizované daleko od Komplexního iktového centra (CSC), zejména pro ty, kteří žijí ve venkovských oblastech. 50 % podstupujících EVT tedy nereaguje na léčbu, protože jejich mozková tkáň je již nevratně poškozena.

Neurologové z německého Trias I Pujol CSC (Barcelona, ​​Španělsko) tedy zahájili novou výzkumnou linii zavedením nového diagnostického přístupu založeného na neurofyziologických technikách s cílem optimalizovat výběr pacientů, kteří mají prospěch z EVT, a zlepšit její výsledky. V roce 2018 klinická studie Somatosensory Evoked Potentials Monitoring during Acute Ischemic Stroke (PROMISE) potvrdila ve velké kohortě (n=228), že N20 SEP stanovený před EVT zvyšuje o 30 % diagnostickou přesnost zachraňovatelného mozku ve srovnání s technologiemi, které se v současnosti používají.

Čas je Brain S.L. (TiB) byla založena v červenci 2020 německými neurology z Trias I Pujol CSC za účelem vývoje BraiN20®, lékařského zařízení pro hodnocení přítomnosti a charakteristik signálu N20 SEP od počátku AIS a během celé cesty pacienta s cévní mozkovou příhodou. Slibuje, že to bude přesné, relativně levné a uživatelsky přívětivé zařízení pro rychlé určení signálu N20 v SEP. Tato technologie je bezpečná a neinvazivní, a proto může být zvláště užitečná v přednemocničním stadiu pacientů s cévní mozkovou příhodou, při monitorování životaschopnosti mozku v nemocnici a zejména při terapeutických strategiích navádění na angiopokoj.

PROMISE20 (Monitorování somatosenzorických evokovaných potenciálů u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou a okluzí velké přední cévy podstupující endovaskulární trombektomii. Probíhá klinická validace zdravotnického zařízení BraiN20® (NCT06149754).

Primárním cílem je prokázat, že procento pacientů s optimální nebo dobrou spolehlivostí automatického záznamu N20 zdravotnického zařízení BraiN20® je vyšší než 75 % (tj. spodní hranice jednostranného 95% intervalu spolehlivosti je vyšší nebo rovna na 75 %), za předpokladu skutečného podílu rovnajícího se 87,5 %, podle klasifikace dvěma odbornými lékaři slepými k výsledkům čtení BraiN20®.

Zatímco užitečnost N20 SEP u pacientů s AIS podstupujících EVT již byla prokázána, prediktivní výkon BraiN20® je neznámý u jiných podtypů iktu a napodobenin mrtvice. Tento projekt si klade za cíl poprvé ověřit BraiN20® monitorování u globálních pacientů s podezřením na akutní ischemickou nebo hemoragickou cévní mozkovou příhodu. Dosavadní úspěchy pevně věří, že BraiN20® umožní skokové zlepšení a stane se základním kamenem cesty pacientů s akutní mrtvicí.

Studie bude zkoumat schopnost zdravotnického zařízení BraiN20® detekovat a charakterizovat signál N20 v celosvětové populaci pacientů s podezřením na mrtvici.

Primárním cílem je stanovit prediktivní výkon přítomnosti N20 SEP registrovaného BraiN20® přes funkční zotavení (primární výsledek) (pravděpodobnost, že bude mít skóre mRS 0-2 po 90 dnech hodnocené zaslepenými nezávislými hodnotiteli). Účinek bude měřen metrickou citlivostí, specificitou a prediktivními hodnotami a porovnán s klinickými a zobrazovacími prediktivními modely analýzou ROC křivky v globální populaci, podtypy cévní mozkové příhody a mimikry cévní mozkové příhody.

Sekundární cíle jsou:

• ke stanovení oblasti pod AUC amplitudy N20 predikující funkční zotavení u malých subkortikálních infarktů a u pacientů se spontánní revaskularizací LVO.
• k charakterizaci signálu N20 při intrakraniálním krvácení (ICH) a napodobování mrtvice.
• vyhodnotit rozlišovací schopnost nového vysvětlujícího algoritmu kombinujícího přednemocniční klinické proměnné a charakteristiky signálu N20 mezi ischemickou cévní mozkovou příhodou, ICH a mimikry cévní mozkové příhody.
• k charakterizaci signálu N20 u zadních ischemických mozkových příhod a bazilární okluze.

Bezpečnostní výsledky související s monitorováním BraiN20® jsou:

• Frekvence pacientů, u kterých záznam N20+ před léčbou vymizí po specifické léčbě, jako je trombektomie nebo chirurgická léčba.
• Úmrtnost v den 7.
• Snášenlivost monitorování BraiN20®.
• Počet použitých spotřebních materiálů se střední a standardní odchylkou

PROMISE-GLOB je prospektivní, intervenční, jednoramenná, multicentrická, otevřená studie se zaslepeným hodnocením primárního cílového parametru kohorty pacientů s podezřením na akutní cévní mozkovou příhodu přijatých na oddělení urgentního příjmu CSC. Studie bude provedena u po sobě jdoucích pacientů splňujících kritéria způsobilosti ve třech komplexních iktových centrech ve Španělsku.

Pacienti budou studováni a léčeni podle místních protokolů. Nejsou dána žádná zvláštní doporučení, ale protokoly musí definovat kritéria pro akutní medikamentózní léčbu, intravenózní trombolýzu, endovaskulární trombektomii, hemikraniektomii a chirurgickou evakuaci ICH. Pokud jde o diagnostické nástroje, pro požadovanou klasifikaci subtypu cévní mozkové příhody nebo napodobeniny cévní mozkové příhody bude dle uvážení zkoušejících použita počítačová tomografie (CT), CT angiografie (CTA), magnetická rezonance (MR) nebo MR angiografie (MRA) a ultrazvuk.

Monitorování SEP pomocí zdravotnického zařízení BraiN20® bude provedeno co nejdříve po přijetí, nejlépe před IV trombolýzou, pokud to nebude mít za následek zpoždění akutních urgentních terapií. U pacientů podstupujících EVT nebo chirurgické terapie by mělo být před těmito výkony provedeno základní monitorování SEP a na jejich konci by mělo být opakováno. Monitorování SEP by se mělo opakovat také v případě neurologického zhoršení ≥ 4 body v rámci škály National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) během prvních 24 hodin.

Kohorta pacientů bude sledována až 90 dnů po zařazení. Skóre mRS bude stanoveno v den 7 nebo propuštění a v den 90 místním vyšetřovatelem, který není k záznamům BraiN20®, a to jak tváří v tvář, tak telefonickým rozhovorem. Neexistují žádné specifické studijní intervence. Pacienti budou propuštěni doma, v jiných centrech nebo budou přijati na jednotky akutního iktu (nebo na jednotky intenzivní péče, pokud je to nutné) a budou léčeni podle pokynů Evropské organizace pro mrtvici.

Monitorování SEP bude prováděno pomocí zdravotnického zařízení BraiN20® a příslušných elektrod. SEP obou středních nervů bude zaznamenán, přenesen a uložen na interní kartu pro jejich vyhodnocení. BraiN20® Medical Device poskytuje automatické čtení přítomnosti a vlastností reakce N20 ipsilaterálně i kontralaterálně (jako kontrola) k mozkové hemisféře postižené mozkovou příhodou a nevyžaduje zvláštní trénink. Kromě toho zařízení poskytuje předpověď výsledku (procento pravděpodobnosti výskytu mRS ≤ 2 dny 7 a 90 po začátku mrtvice) na základě interního algoritmu. BraiN20® měří jednu vlnu N20 za 33 sekund. Skalpové elektrody lze snadno zabudovat na čelenku a zápěstní elektrody na rukavici.

Záznam SEP bude proveden na pohotovosti nebo na angiografickém či chirurgickém sále (v případě potřeby). Vyšetřujícími budou lékaři nebo sestry, kteří budou mít pacienta na starosti. Nahrávky N20 budou uloženy v zařízení pro kontrolu na konci pokusu. Doporučuje se získat tři záznamy odezvy N20 pro potvrzení její přítomnosti nebo nepřítomnosti a vyloučení hlučné registrace na postižené straně (to trvá přibližně 3 minuty). Přítomnost odpovědi N20 na kontralaterální straně bude použita jako kontrola pro vyloučení technických problémů nebo vlivu jiných podmínek, které by mohly ovlivnit záznamy SEPs.

Při příjmu na urgentní příjem budou pacienti s podezřením na akutní cévní mozkovou příhodu ihned navštěvováni neurology. Bude vyhodnocena NIHSS, bude odebrána krev pro základní analýzu a provede se CT/CTA neuroimaging, pokud to indikují místní protokoly. Kdykoli během těchto procedur budou umístěny elektrody BraiN20® a získány tři záznamy N20 z každé strany mozku (strana mrtvice a kontrolní hemisféra). Sérová glukóza, tělesná teplota a krevní tlak budou kontrolovány podle pokynů American Stroke Association. Alberta Stroke Program Časné skóre CT (ASPECT), objem ICH (AxBxC/2) a umístění budou měřeny místními vyšetřovateli na základním CT. Bude získán informovaný souhlas, buď ústní, podepsaný nebo odložený.

Podtyp cévní mozkové příhody bude klasifikován podle projektu Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) doplněného o neurozobrazovací nálezy jako celkový přední mozkový infarkt (TACI), parciální přední mozkový infarkt (PACI), zadní mozkový infarkt (POCI) a lakunární infarkt (LACI); navíc hluboký ICH a lobární ICH. Etiologie cévní mozkové příhody podle klasifikace skupiny pro studium cerebrovaskulárních onemocnění Španělské neurologické společnosti jako onemocnění malých cév, ateroskleróza velkých tepen (extrakraniální nebo intrakraniální), fibrilace síní (AF) nebo jiná kardioembolická onemocnění, neznámé, jiné (např. arteriální disekce) a mimika mrtvice.

Pro každého vhodného pacienta bude vygenerován specifický formulář pro záznam případu (CRF). Vyplnění CRF provede pověřený personál na místě. Kopie CRF bude uchována v nemocničních záznamech a originál bude vyzvednut sponzorem. Zkoušející musí zajistit přesnost, úplnost a aktuálnost údajů vykázaných v CRF. Zadavatel otestuje všechna data na úplnost, konzistenci a věrohodnost a vytvoří dotazy na chybná, neúplná a chybějící data. Veškeré potřebné dotazy budou vyšetřovateli zaslány e-mailem. Zadavatel bude v průběhu vyšetřování provádět pravidelné monitorovací návštěvy, aby bylo zajištěno plnění povinností zkoušejícího. Databáze bude uchovávána anonymně a důvěrně na pracovišti zadavatele pro centralizované sledování elektronických záznamů. Vyřešené dotazy budou vráceny sponzorovi e-mailem. Pokud jsou odpovědi neúplné nebo se neshodují s jinými údaji, může být nutné znovu se dotazovat.

Nebyl proveden žádný apriorní výpočet velikosti vzorku, protože není známa potenciální prediktivní kapacita BraiN20® u nevybrané populace cévních mozkových příhod. Tato populace nebyla dříve studována a tato pilotní studie si klade za cíl vytvořit důkaz koncepce pro budoucí návrh fáze III. Období studie je omezeno na 8–12 měsíců zařazení do tří iktových center a očekává se 500 hodnotitelných pacientů. Tato velikost vzorku je vhodná pro zahrnutí více než 100 pacientů v každém podtypu cévní mozkové příhody. Pacienti, kteří nesplňují kritéria způsobilosti, budou nahrazeni, aby bylo získáno 500 hodnotitelných pacientů.

Ve studii se neočekává žádné riziko ani přínos pro pacienty, protože se jedná o studii bez jakéhokoli specifického rozhodování na základě výsledků BraiN20®. Jakákoli porucha zařízení nebo neočekávané charakteristiky budou zaregistrovány a jednotka zařízení vyřazena (vrácena společnosti Time is Brain, S.L. ke kontrole).