Wyrób medyczny BraiN20® u pacjentów z podejrzeniem ostrego udaru mózgu (PROMISE-GLOB)

Prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku ostrego udaru zależy w dużej mierze od tego, czy pacjenci zgłoszą się natychmiast po wystąpieniu objawów oraz czy szpitale zapewnią natychmiastowy dostęp do złotego standardu leczenia: EVT. Obecne leczenie kliniczne udaru jest złożone, czasochłonne, wymaga różnych warunków szpitalnych i specjalistycznego sprzętu, a diagnostyka opiera się na chwilowych obrazach obrazujących mózg i wynikach klinicznych, bez narzędzi monitorowania w czasie rzeczywistym. Ponadto obecny standard opieki jest niekorzystny dla pacjentów zlokalizowanych daleko od Kompleksowego Centrum Udarowego (CSC), szczególnie dla tych zamieszkujących obszary wiejskie. Zatem 50% pacjentów poddawanych EVT nie reaguje na leczenie, ponieważ ich tkanka mózgowa została już nieodwracalnie uszkodzona.

Tym samym neurolodzy z niemieckiego Trias I Pujol CSC (Barcelona, ​​Hiszpania) rozpoczęli nowy kierunek badań, wprowadzając nowe podejście diagnostyczne oparte na technikach neurofizjologicznych w celu optymalizacji selekcji pacjentów korzystających z EVT i poprawy jej wyników. W 2018 r. badanie kliniczne Somatosensory Evoked Potentials MonItoring podczas ostrego udaru niedokrwiennego (PROMISE) potwierdziło w dużej kohorcie (n=228), że SEP N20 określony przed EVT zwiększa o 30% dokładność diagnostyczną możliwego do uratowania mózgu w porównaniu z obecnie stosowanymi technologiami.

Time is Brain S.L. (TiB) została założona w lipcu 2020 roku przez neurologów z niemieckiego Trias I Pujol CSC w celu opracowania BraiN20®, urządzenia medycznego do oceny obecności i charakterystyki sygnału N20 SEP od początku AIS i podczas całej podróży pacjenta po udarze. Zapowiada się, że będzie to dokładne, stosunkowo niedrogie i przyjazne dla użytkownika urządzenie do szybkiego określania sygnału N20 SEP. Technologia ta jest bezpieczna i nieinwazyjna, dlatego może być szczególnie przydatna na przedszpitalnym etapie u pacjentów po udarze mózgu, monitorując żywotność mózgu w szpitalu, a zwłaszcza w strategiach terapeutycznych ukierunkowanych na angio-room.

PROMISE20 (Monitorowanie somatosensorycznych potencjałów wywołanych u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym i niedrożnością dużego naczynia przedniego poddawanych trombektomii wewnątrznaczyniowej. Trwa kliniczna walidacja urządzenia medycznego BraiN20® (NCT06149754).

Podstawowym celem jest wykazanie, że odsetek pacjentów z optymalną lub dobrą niezawodnością automatycznego rejestrowania N20 przez Urządzenie Medyczne BraiN20® jest większy niż 75% (tj. dolna granica jednostronnego 95% przedziału ufności jest wyższa lub równa do 75%), przyjmując rzeczywistą proporcję równą 87,5%, zgodnie z klasyfikacją przeprowadzoną przez dwóch lekarzy specjalistów, którzy nie mieli dostępu do wyników odczytu BraiN20®.

Chociaż wykazano już przydatność N20 SEP u pacjentów z AIS poddawanych EVT, skuteczność predykcyjna BraiN20® jest nieznana w przypadku innych podtypów udaru i naśladowców udaru. Celem tego projektu jest po raz pierwszy walidacja monitorowania BraiN20® u pacjentów na całym świecie z podejrzeniem ostrego udaru niedokrwiennego lub krwotocznego. Dotychczasowe osiągnięcia utwierdzają w przekonaniu, że BraiN20® umożliwi stopniową poprawę i stanie się kamieniem węgielnym podróży pacjenta ze ostrym udarem mózgu

W badaniu zostanie zbadana zdolność urządzenia medycznego BraiN20® do wykrywania i charakteryzowania sygnału N20 w globalnej populacji pacjentów z podejrzeniem udaru.

Głównym celem jest ustalenie wydajności predykcyjnej obecności N20 SEP zarejestrowanej przez BraiN20® w stosunku do powrotu do zdrowia funkcjonalnego (główny wynik) (prawdopodobieństwo uzyskania wyniku mRS 0-2 po 90 dniach oceniane przez zaślepione niezależne osoby oceniające). Efekt będzie mierzony za pomocą czułości, swoistości i wartości predykcyjnych wskaźników oraz porównywany z klinicznymi i obrazowymi modelami predykcyjnymi za pomocą analizy krzywych ROC w populacji globalnej, podtypach udaru i mimikach udaru.

Cele drugorzędne to:

• w celu określenia obszaru pod AUC amplitudy N20, prognozującego powrót czynnościowy w małych zawałach podkorowych i u pacjentów ze spontaniczną rewaskularyzacją LVO.
• scharakteryzować sygnał N20 w krwotoku śródczaszkowym (ICH) i naśladowaniu udaru.
• aby ocenić zdolność różnicową nowego wyjaśniającego algorytmu, łączącego przedszpitalne zmienne kliniczne i charakterystykę sygnału N20 między udarem niedokrwiennym, ICH i naśladowcami udaru.
• scharakteryzować sygnał N20 w udarach niedokrwiennych tylnego odcinka mózgu i okluzji podstawy.

Wyniki bezpieczeństwa związane z monitorowaniem BraiN20® to:

• Częstotliwość pacjentów, u których zapis N20+ przed leczeniem zanika po specyficznym leczeniu, takim jak zabieg trombektomii lub leczenie chirurgiczne.
• Śmiertelność w dniu 7.
• Tolerancja monitorowania BraiN20®.
• Liczba zużytych materiałów eksploatacyjnych ze średnią i odchyleniem standardowym

PROMISE-GLOB to prospektywne, interwencyjne, jednoramienne, wieloośrodkowe, otwarte badanie, w którym zaślepiono ocenę pierwszorzędowego punktu końcowego w kohorcie pacjentów z podejrzeniem ostrego udaru mózgu, przyjętych na oddział ratunkowy CSC. Badanie zostanie przeprowadzone z udziałem kolejnych pacjentów spełniających kryteria kwalifikacyjne w trzech kompleksowych ośrodkach udarowych w Hiszpanii.

Pacjenci będą badani i leczeni zgodnie z lokalnymi protokołami. Nie podano żadnych specjalnych zaleceń, ale protokoły muszą określać kryteria doraźnego leczenia, trombolizy dożylnej, trombektomii wewnątrznaczyniowej, hemikraniektomii i chirurgicznej ewakuacji ICH. Jeśli chodzi o narzędzia diagnostyczne, tomografia komputerowa (CT), angiografia CT (CTA), rezonans magnetyczny (MR) lub angiografia MR (MRA) i ultrasonografia będą stosowane według uznania badacza w celu wymaganej klasyfikacji podtypu udaru lub naśladowców udaru.

Monitorowanie SEP za pomocą urządzenia medycznego BraiN20® zostanie przeprowadzone możliwie jak najszybciej po przyjęciu, najlepiej przed trombolizą dożylną, o ile nie spowoduje to opóźnienia w leczeniu doraźnym. U pacjentów poddawanych EVT lub leczeniu chirurgicznemu przed tymi zabiegami należy wykonać wyjściowe monitorowanie SEP i powtórzyć je po ich zakończeniu. Monitorowanie SEP należy także powtórzyć w przypadku pogorszenia stanu neurologicznego ≥ 4 punktów w skali udaru mózgu Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS) w ciągu pierwszych 24 godzin.

Kohorta pacjentów będzie obserwowana przez 90 dni od włączenia. Wynik mRS zostanie określony w 7. dniu wypisu oraz w 90. dniu przez lokalnego badacza, który nie widział nagrań BraiN20®, zarówno osobiście, jak i podczas wywiadu telefonicznego. Nie ma konkretnych interwencji badawczych. Pacjenci będą wypisywani w domu, innych ośrodkach lub przyjmowani na oddziały ostrego udaru (lub w razie potrzeby oddziały intensywnej terapii) i leczeni zgodnie z wytycznymi Europejskiej Organizacji Udarowej.

Monitorowanie SEP będzie prowadzone przy użyciu urządzenia medycznego BraiN20® i odpowiednich elektrod. SEP obu nerwów pośrodkowych zostanie zarejestrowany, przesłany i zapisany na karcie wewnętrznej w celu ich oceny. Urządzenie medyczne BraiN20® zapewnia automatyczny odczyt obecności i cech reakcji N20 zarówno po tej samej, jak i po przeciwnej stronie (jako kontrola) w stosunku do półkuli mózgu dotkniętej udarem i nie wymaga specjalnego przeszkolenia. Ponadto urządzenie umożliwia przewidywanie wyniku (procent prawdopodobieństwa wystąpienia mRS ≤ 2 dnia 7. i 90. po wystąpieniu udaru) w oparciu o wewnętrzny algorytm. BraiN20® mierzy jedną falę N20 na 33 sekundy. Elektrody skalpowe można łatwo osadzić na opasce na głowę, a elektrody na nadgarstku na rękawiczce.

Zapis SEP zostanie wykonany na izbie przyjęć, w sali angiograficznej lub chirurgicznej (jeśli jest to wymagane). Egzaminatorami będą lekarze lub pielęgniarki opiekujące się pacjentem. Nagrania N20 zostaną zapisane w urządzeniu do przeglądu po zakończeniu okresu próbnego. Zaleca się wykonanie trzech zapisów reakcji N20 w celu potwierdzenia jej obecności lub braku i wykluczenia zaszumionej rejestracji po stronie dotkniętej chorobą (trwa to około 3 min). Obecność odpowiedzi N20 po stronie przeciwnej zostanie wykorzystana jako kontrola w celu wykluczenia problemów technicznych lub wpływu innych warunków, które mogłyby mieć wpływ na zapisy SEP.

Przy przyjęciu na Oddział Ratunkowy pacjenci z podejrzeniem ostrego udaru mózgu zostaną natychmiast objęci opieką neurologów. Zostanie oceniony NIHSS, pobrana zostanie krew do analizy wyjściowej i wykonane zostanie neuroobrazowanie CT/CTA, jeśli jest to wskazane przez lokalne protokoły. W dowolnym momencie podczas tych procedur zostaną umieszczone elektrody BraiN20® i uzyskane zostaną trzy zapisy N20 z każdej strony mózgu (strona udarowa i półkula kontrolna). Poziom glukozy w surowicy, temperatura ciała i ciśnienie krwi będą kontrolowane zgodnie z wytycznymi American Stroke Association. Punktacja w programie Alberta Stroke Program Early CT (ASPECT), objętość ICH (AxBxC/2) i lokalizacja zostaną zmierzone przez lokalnych badaczy na podstawie wyjściowej tomografii komputerowej. Uzyskana zostanie świadoma zgoda, ustna, podpisana lub odroczona.

Podtyp udaru zostanie sklasyfikowany zgodnie z projektem Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP), uzupełnionym wynikami badań neuroobrazowych, jako całkowity przedni zawał mózgu (TACI), częściowy przedni zawał mózgu (PACI), zawał tylnej części mózgu (POCI) i zawał lakunarny (LACI); dodatkowo głęboki ICH i płatowy ICH. Etiologia udaru zgodnie z klasyfikacją Grupy Badawczej Chorób Naczyniowo-Mózgowych Hiszpańskiego Towarzystwa Neurologicznego jako choroba małych naczyń, miażdżyca dużych tętnic (pozaczaszkowych lub wewnątrzczaszkowych), migotanie przedsionków (AF) lub inne choroby sercowo-zatorowe, Nieznana, Inne (tj. rozwarstwienie tętnic) i imitację udaru.

Dla każdego kwalifikującego się pacjenta zostanie wygenerowany specjalny formularz zapisu przypadku (CRF). Wypełnienie CRF zostanie wykonane przez upoważniony personel zakładu. Kopia CRF będzie przechowywana w dokumentacji szpitala, a oryginał zostanie odebrany przez sponsora. Badacz musi zapewnić dokładność, kompletność i aktualność danych zgłaszanych w CRF. Sponsor przetestuje wszystkie dane pod kątem kompletności, spójności i wiarygodności oraz przedstawi zapytania dotyczące błędnych, niekompletnych lub brakujących danych. Wszelkie niezbędne zapytania zostaną przesłane do badacza e-mailem. Sponsor będzie przeprowadzał okresowe wizyty monitorujące przez cały czas trwania badania, aby upewnić się, że badacz wypełnia swoje obowiązki. Baza danych będzie przechowywana w sposób anonimowy i poufny w miejscu pracy sponsora w celu scentralizowanego monitorowania zapisów elektronicznych. Rozwiązane zapytania zostaną zwrócone sponsorowi pocztą elektroniczną. Jeżeli odpowiedzi będą niekompletne lub niezgodne z pozostałymi danymi, konieczne może być złożenie ponownego zapytania.

Nie przeprowadzono a priori obliczeń wielkości próby, ponieważ nie jest znana potencjalna zdolność predykcyjna BraiN20® w niewyselekcjonowanej populacji udaru. Populacja ta nie była wcześniej badana, a niniejsze badanie pilotażowe ma na celu sprawdzenie słuszności koncepcji przyszłego projektu fazy III. Okres badania jest ograniczony do 8–12 miesięcy włączenia do trzech ośrodków leczenia udaru i oczekuje się, że badanie będzie obejmowało 500 pacjentów nadających się do oceny. Taka wielkość próby jest odpowiednia do włączenia do badania ponad 100 pacjentów z każdym podtypem udaru. Pacjenci niespełniający kryteriów kwalifikacyjnych zostaną zastąpieni w celu uzyskania 500 pacjentów nadających się do oceny.

W badaniu nie przewiduje się żadnego ryzyka ani korzyści dla pacjentów, ponieważ jest to badanie bez podejmowania jakichkolwiek konkretnych decyzji w oparciu o wyniki BraiN20®. Wszelkie awarie urządzenia lub nieoczekiwane cechy zostaną zarejestrowane, a jednostka urządzenia wyrzucona (zwrócona do firmy Time is Brain, S.L. w celu sprawdzenia).