Dispositivo médico BraiN20® em pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral agudo (PROMISE-GLOB)

A probabilidade de um resultado favorável do AVC agudo depende criticamente da apresentação imediata dos pacientes após o início dos sintomas e dos hospitais que fornecem acesso imediato ao tratamento padrão-ouro: a TVP. O atual manejo clínico do AVC é complexo, demorado, requer diferentes ambientes hospitalares com equipamentos especializados, e o diagnóstico é baseado em instantâneos momentâneos que fornecem imagens cerebrais e pontuações clínicas, sem ferramentas de monitoramento em tempo real. Além disso, o atual padrão de atendimento é desfavorável para pacientes localizados longe de um Centro Abrangente de AVC (CSC), especialmente para aqueles que vivem em regiões rurais. Assim, 50% dos submetidos à TVE não respondem ao tratamento porque o tecido cerebral já foi irreversivelmente danificado.

Assim, neurologistas do CSC Trias I Pujol alemão (Barcelona, ​​Espanha) iniciaram uma nova linha de pesquisa ao introduzir uma nova abordagem diagnóstica baseada em técnicas neurofisiológicas para otimizar a seleção de pacientes que se beneficiam da TVE e melhorar seu resultado. Em 2018, o ensaio clínico Somatosensory Evoked Potentials MonItoring Durante Acute Ischemic Stroke (PROMISE) confirmou em uma grande coorte (n=228) que o N20 SEP determinado antes da EVT aumenta em 30% a precisão diagnóstica do cérebro recuperável em comparação com as tecnologias usadas atualmente.

O tempo é Brain S.L. (TiB) foi fundada em julho de 2020 por neurologistas dos alemães Trias I Pujol CSC para desenvolver o BraiN20®, um dispositivo médico para avaliar a presença e as características do sinal N20 SEP desde o início do AIS e durante toda a jornada do paciente com AVC. Ele promete ser um dispositivo preciso, relativamente barato e fácil de usar para determinar rapidamente o sinal N20 dos SEPs. Esta tecnologia é segura e não invasiva e, portanto, pode ser especialmente útil na fase pré-hospitalar de pacientes com AVC, monitorizando a viabilidade cerebral intra-hospitalar e em particular na sala de angio orientando estratégias terapêuticas.

PROMISE20 (Monitoramento de potenciais evocados somatossensoriais em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo e oclusão de grandes vasos anteriores submetidos à trombectomia endovascular. Uma validação clínica do dispositivo médico BraiN20®) (NCT06149754) está em andamento.

O objetivo principal é provar que a porcentagem de pacientes com confiabilidade ideal ou boa do registro automático de N20 do BraiN20® Medical Device é superior a 75% (ou seja, o limite inferior do intervalo de confiança unilateral de 95% é maior ou igual a 75%), assumindo uma proporção verdadeira igual a 87,5%, conforme classificação de dois médicos especialistas cegos aos resultados da leitura do BraiN20®.

Embora a utilidade do N20 SEP em pacientes com EIA submetidos a TVP já tenha sido demonstrada, o desempenho preditivo do BraiN20® é desconhecido em outros subtipos de AVC e imitadores de AVC. Este projeto visa validar pela primeira vez o monitoramento do BraiN20® em pacientes globais com suspeita de acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico agudo. As conquistas até agora fazem acreditar firmemente que o BraiN20® permitirá uma melhoria gradual e se tornará a pedra angular da jornada do paciente com AVC agudo

O estudo investigará a capacidade do dispositivo médico BraiN20® de detectar e caracterizar o sinal N20 em uma população global de pacientes com suspeita de AVC.

O objetivo principal é estabelecer o desempenho preditivo da presença de N20 SEP registrado pelo BraiN20® sobre a recuperação funcional (resultado primário) (probabilidade de ter uma pontuação mRS 0-2 em 90 dias avaliada por avaliadores independentes cegos). O efeito será medido pelas métricas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos, e comparado com modelos preditivos clínicos e de imagem por análise de curva ROC na população global, subtipos de AVC e mimetizadores de AVC.

Os objetivos secundários são:

• determinar a área sob a AUC da amplitude N20 prevendo recuperação funcional em pequenos infartos subcorticais e em pacientes com revascularização espontânea de LVO.
• caracterizar o sinal N20 em hemorragia intracraniana (HIC) e simulações de acidente vascular cerebral.
• avaliar a capacidade discriminante de um novo algoritmo explicativo combinando variáveis ​​clínicas pré-hospitalares e características do sinal N20 entre AVC isquêmico, HIC e AVC mimetizador.
• caracterizar o sinal N20 em acidentes vasculares cerebrais isquêmicos posteriores e oclusão basilar.

Os resultados de segurança relacionados ao monitoramento BraiN20® são:

• Frequência de pacientes nos quais o registro N20+ antes do tratamento desaparece após tratamento específico, como procedimento de trombectomia ou tratamento cirúrgico.
• Mortalidade no dia 7.
• Tolerabilidade do monitoramento BraiN20®.
• Número de consumíveis utilizados com média e desvio padrão

PROMISE-GLOB é um estudo prospectivo, intervencionista, de braço único, multicêntrico e aberto, com avaliação cega do desfecho primário de uma coorte de pacientes com suspeita de acidente vascular cerebral agudo admitidos no pronto-socorro de um CSC. O estudo será realizado em pacientes consecutivos que preencham os critérios de elegibilidade em três centros abrangentes de AVC na Espanha.

Os pacientes serão estudados e tratados de acordo com os protocolos locais. Não são dadas recomendações especiais, mas os protocolos devem definir critérios para tratamento médico agudo, trombólise intravenosa, trombectomia endovascular, hemicraniectomia e evacuação cirúrgica da HIC. Em relação às ferramentas de diagnóstico, tomografia computadorizada (TC), angiografia por TC (CTA), ressonância magnética (RM) ou angiografia por RM (ARM) e ultrassom serão usados ​​a critério dos investigadores para uma classificação necessária do subtipo de AVC ou mimetizadores de AVC.

O monitoramento do SEP com o dispositivo médico BraiN20® será realizado o mais rápido possível após a admissão, de preferência antes da trombólise IV, desde que não acarrete atraso nas terapias de emergência aguda. Em pacientes submetidos a TVE ou terapias cirúrgicas, a monitorização basal do PES deve ser realizada antes desses procedimentos e repetida ao final deles. A monitorização do SEP também deve ser repetida em caso de deterioração neurológica ≥ 4 pontos na Escala de AVC do Instituto Nacional de Saúde (NIHSS) nas primeiras 24 horas.

A coorte de pacientes será acompanhada até 90 dias após a inclusão. A pontuação mRS será determinada no dia 7 ou na alta e no dia 90 por um investigador local cego para as gravações do BraiN20®, tanto pessoalmente quanto por telefone. Não há intervenções de estudo específicas. Os pacientes receberão alta em casa, em outros centros ou internados em unidades de AVC agudo (ou unidades de terapia intensiva, se necessário) e tratados de acordo com as diretrizes da Organização Europeia de AVC.

O monitoramento do SEP será realizado utilizando o dispositivo médico BraiN20® e eletrodos apropriados. O SEP de ambos os nervos medianos será registrado, transferido e armazenado no cartão interno para avaliação. O Dispositivo Médico BraiN20® fornece uma leitura automática da presença e característica de uma resposta N20 ipsilateral e contralateral (como controle) ao hemisfério cerebral afetado pelo acidente vascular cerebral e não requer treinamento específico. Além disso, o dispositivo fornece uma previsão de resultados (porcentagem de probabilidade de ter mRS ≤ 2 dias 7 e 90 após o início do AVC) com base em um algoritmo interno. BraiN20® mede uma onda N20 a cada 33 segundos. Os eletrodos do couro cabeludo são facilmente incorporados em uma faixa de cabeça e os eletrodos de pulso em uma luva.

O registro do SEP será feito no pronto-socorro ou na angiografia ou sala cirúrgica (se necessário). Os examinadores serão médicos ou enfermeiros responsáveis ​​pelo paciente. As gravações do N20 serão armazenadas no dispositivo para revisão no final do teste. Recomenda-se obter três registros da resposta N20 para confirmar sua presença ou ausência e excluir registro ruidoso no lado afetado (isso leva aproximadamente 3 min). A presença da resposta N20 no lado contralateral será utilizada como controle para descartar problemas técnicos ou efeito de outras condições que possam afetar os registros dos SEPs.

Na admissão na Unidade de Emergência, os pacientes com suspeita de AVC agudo serão imediatamente atendidos por neurologistas. O NIHSS será avaliado, o sangue será coletado para análise inicial e neuroimagem CT/CTA realizada se indicado pelos protocolos locais. A qualquer momento durante esses procedimentos, eletrodos BraiN20® serão colocados e três registros N20 obtidos de cada lado do cérebro (lado do acidente vascular cerebral e hemisfério de controle). A glicose sérica, a temperatura corporal e a pressão arterial serão controladas de acordo com as diretrizes da American Stroke Association. A pontuação do Alberta Stroke Program Early CT (ASPECT), o volume ICH (AxBxC/2) e a localização serão medidos por investigadores locais na TC inicial. Consentimento informado, oral, assinado ou diferido, será obtido.

O subtipo de AVC será classificado de acordo com o Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) complementado com achados de neuroimagem como infarto cerebral anterior total (TACI), infarto cerebral anterior parcial (PACI), infarto cerebral posterior (POCI) e infarto lacunar (LACI); além de ICH profundo e ICH lobar. Etiologia do AVC seguindo a classificação do Grupo de Estudo de Doenças Cerebrovasculares da Sociedade Neurológica Espanhola como doença de pequenos vasos, aterosclerose de grandes artérias (extracraniana ou intracraniana), fibrilação atrial (FA) ou outras doenças cardioembólicas, desconhecida, outra (por exemplo, dissecção arterial) e imitação de acidente vascular cerebral.

Um formulário de registro de caso específico (CRF) será gerado para cada paciente elegível. O preenchimento do CRF será feito por pessoal autorizado do local. Uma cópia do CRF será mantida no prontuário do hospital e o original será recolhido pelo patrocinador. O investigador deve garantir a exatidão, integridade e atualidade dos dados relatados no CRF. O patrocinador testará todos os dados quanto à integridade, consistência e plausibilidade e produzirá consultas para dados errados, incompletos e ausentes. Quaisquer dúvidas necessárias serão enviadas ao investigador por e-mail. Visitas periódicas de monitoramento serão feitas pelo patrocinador ao longo da investigação para garantir que as obrigações do investigador estejam sendo cumpridas. O banco de dados será mantido anonimizado e confidencial no local de trabalho do patrocinador para monitoramento centralizado dos registros eletrônicos. Dúvidas resolvidas serão devolvidas ao patrocinador por e-mail. Se as respostas estiverem incompletas ou discrepantes com outros dados, poderão ser necessárias novas consultas.

Nenhum cálculo a priori do tamanho da amostra foi feito porque se desconhece a capacidade preditiva potencial do BraiN20® em uma população de AVC não selecionada. Esta população não foi estudada anteriormente e este estudo piloto visa estabelecer a prova de conceito para um futuro projeto de fase III. O período do estudo é limitado a 8-12 meses de inclusão em três centros de AVC e são esperados 500 pacientes avaliáveis. Este tamanho de amostra é apropriado para incluir mais de 100 pacientes em cada subtipo de AVC. Os pacientes que não atenderem aos critérios de elegibilidade serão substituídos para obter 500 pacientes avaliáveis.

Nenhum risco ou benefício para os pacientes é esperado no estudo, uma vez que é um estudo sem qualquer tomada de decisão específica com base nos resultados do BraiN20®. Qualquer mau funcionamento do dispositivo ou características inesperadas serão registadas e a unidade do dispositivo será descartada (devolvida à Time is Brain, S.L. para inspeção).