Dispositivo médico BraiN20® en pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo (PROMISE-GLOB)

La probabilidad de un resultado favorable del accidente cerebrovascular agudo depende fundamentalmente de que los pacientes se presenten rápidamente después de la aparición de los síntomas y de que los hospitales brinden acceso inmediato al tratamiento estándar de oro: la EVT. El tratamiento clínico actual del accidente cerebrovascular es complejo, requiere mucho tiempo, requiere diferentes entornos hospitalarios con equipos especializados y el diagnóstico se basa en instantáneas instantáneas que proporcionan imágenes cerebrales y puntuaciones clínicas, sin herramientas de seguimiento en tiempo real. Además, el estándar de atención actual es desfavorable para los pacientes localizados lejos de un Centro Integral de Accidentes Cerebrovasculares (CSC), especialmente para aquellos que viven en regiones rurales. Así, el 50% de los pacientes sometidos a TEV no responden al tratamiento porque su tejido cerebral ya ha sufrido daños irreversibles.

Así, los neurólogos del CSC Germans Trias I Pujol (Barcelona, ​​España) inician una nueva línea de investigación introduciendo un nuevo enfoque diagnóstico basado en técnicas neurofisiológicas para optimizar la selección de los pacientes que se benefician de la TEV y mejorar su resultado. En 2018, el ensayo clínico Somatosensory Evocated Potentials Monitoring While Acute Ischemic Stroke (PROMISE) confirmó en una cohorte grande (n=228) que el N20 SEP determinado antes de la EVT aumenta en un 30 % la precisión diagnóstica del cerebro recuperable en comparación con las tecnologías utilizadas actualmente.

El Tiempo es Cerebro S.L. (TiB) fue fundada en julio de 2020 por neurólogos del CSC Germans Trias I Pujol para desarrollar BraiN20®, un dispositivo médico para evaluar la presencia y las características de la señal N20 SEP desde el inicio del AIS y durante todo el recorrido del paciente con ictus. Promete ser un dispositivo preciso, relativamente económico y fácil de usar para determinar rápidamente la señal N20 de los SEP. Esta tecnología es segura y no invasiva y, por lo tanto, puede ser especialmente útil en la etapa prehospitalaria de los pacientes con accidente cerebrovascular, monitorizando la viabilidad cerebral en el hospital y, en particular, en la sala de angioorientación de las estrategias terapéuticas.

PROMISE20 (Monitorización de los potenciales evocados somatosensoriales en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y oclusión de grandes vasos anteriores sometidos a trombectomía endovascular). Se está llevando a cabo una validación clínica del dispositivo médico BraiN20® (NCT06149754).

El objetivo principal es demostrar que el porcentaje de pacientes con una confiabilidad óptima o buena del registro automático de N20 del dispositivo médico BraiN20® es superior al 75% (es decir, el límite inferior del intervalo de confianza unilateral del 95% es mayor o igual al 75%), suponiendo una proporción real igual al 87,5%, según la clasificación de dos médicos expertos ciegos a los resultados de la lectura del BraiN20®.

Si bien ya se ha demostrado la utilidad de N20 SEP en pacientes con AIS sometidos a EVT, se desconoce el rendimiento predictivo de BraiN20® en otros subtipos de accidente cerebrovascular y en otros imitadores de accidente cerebrovascular. Este proyecto tiene como objetivo validar por primera vez la monitorización BraiN20® en pacientes globales que presentan sospecha de accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico agudo. Los logros hasta ahora hacen creer firmemente que BraiN20® permitirá una mejora gradual y se convertirá en la piedra angular del recorrido del paciente con accidente cerebrovascular agudo.

El estudio investigará la capacidad del dispositivo médico BraiN20® para detectar y caracterizar la señal N20 en una población global de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular.

El objetivo principal es establecer el rendimiento predictivo de la presencia de N20 SEP registrado por BraiN20® sobre la recuperación funcional (resultado primario) (probabilidad de tener una puntuación mRS de 0 a 2 a los 90 días evaluada por evaluadores independientes ciegos). El efecto se medirá mediante las métricas de sensibilidad, especificidad y valores predictivos, y se comparará con modelos predictivos clínicos y de imágenes mediante análisis de curvas ROC en la población global, subtipos de accidentes cerebrovasculares e imitaciones de accidentes cerebrovasculares.

Los objetivos secundarios son:

• determinar el área bajo el AUC de la amplitud N20 que predice la recuperación funcional en pequeños infartos subcorticales y en pacientes con revascularización espontánea del LVO.
• caracterizar la señal de N20 en hemorragia intracraneal (HIC) e imitaciones de accidente cerebrovascular.
• evaluar la capacidad discriminante de un nuevo algoritmo explicativo que combina variables clínicas prehospitalarias y características de la señal N20 entre ictus isquémico, HIC y imitaciones de ictus.
• caracterizar la señal N20 en accidentes cerebrovasculares isquémicos posteriores y oclusión basilar.

Los resultados de seguridad relacionados con la monitorización BraiN20® son:

• Frecuencia de pacientes en los que el registro N20+ antes del tratamiento desaparece después de un tratamiento específico, como un procedimiento de trombectomía o un tratamiento quirúrgico.
• Mortalidad al día 7.
• Tolerabilidad de la monitorización BraiN20®.
• Número de consumibles utilizados con media y desviación estándar

PROMISE-GLOB es un ensayo abierto, multicéntrico, prospectivo, intervencionista, de un solo grupo, con evaluación ciega del criterio de valoración principal de una cohorte de pacientes con sospecha de accidente cerebrovascular agudo admitidos en el departamento de emergencias de un CSC. El estudio se realizará en pacientes consecutivos que cumplan los criterios de elegibilidad en tres centros integrales de ictus en España.

Los pacientes serán estudiados y tratados de acuerdo con los protocolos locales. No se dan recomendaciones especiales, pero los protocolos deben definir criterios para el tratamiento médico agudo, trombólisis intravenosa, trombectomía endovascular, hemicraniectomía y evacuación quirúrgica de la HIC. Con respecto a las herramientas de diagnóstico, la tomografía computarizada (TC), la angiografía por TC (ATC), la resonancia magnética (RM) o la angiografía por resonancia magnética (ARM) y la ecografía se utilizarán a discreción de los investigadores para una clasificación requerida del subtipo de accidente cerebrovascular o imitaciones de accidente cerebrovascular.

La monitorización de la SEP con el dispositivo médico BraiN20® se realizará lo antes posible después del ingreso preferiblemente antes de la trombólisis intravenosa siempre que no suponga un retraso en las terapias de emergencia aguda. En pacientes sometidos a TEV o terapias quirúrgicas, la monitorización basal de la SEP debe realizarse antes de estos procedimientos y repetirse al final de los mismos. La monitorización de la SEP también debe repetirse en caso de deterioro neurológico ≥ 4 puntos en la Escala de Accidentes Cerebrovasculares del Instituto Nacional de Salud (NIHSS) dentro de las primeras 24 horas.

Se realizará un seguimiento de la cohorte de pacientes hasta 90 días después de la inclusión. La puntuación mRS se determinará el día 7 o el alta y el día 90 por un investigador local ciego a las grabaciones de BraiN20®, tanto cara a cara como mediante entrevista telefónica. No hay intervenciones de estudio específicas. Los pacientes serán dados de alta en su domicilio, en otros centros o ingresados ​​en unidades de accidentes cerebrovasculares agudos (o unidades de cuidados intensivos si es necesario) y tratados siguiendo las directrices de la Organización Europea de Accidentes Cerebrovasculares.

La monitorización SEP se llevará a cabo utilizando el dispositivo médico BraiN20® y los electrodos adecuados. La SEP de ambos nervios medianos se registrará, transferirá y almacenará en la tarjeta interna para su evaluación. El dispositivo médico BraiN20® proporciona una lectura automática de la presencia y característica de una respuesta N20 tanto ipsilateral como contralateral (como control) al hemisferio cerebral afectado por el accidente cerebrovascular y no requiere entrenamiento específico. Además, el dispositivo proporciona una predicción de resultados (porcentaje de probabilidad de tener mRS ≤ 2 días 7 y 90 después del inicio del accidente cerebrovascular) basada en un algoritmo interno. BraiN20® mide una onda N20 cada 33 segundos. Los electrodos del cuero cabelludo se integran fácilmente en una diadema y los electrodos de muñeca en un guante.

El registro SEP se realizará en la sala de emergencias o en la sala de angiografía o quirófano (si es necesario). Los examinadores serán médicos o enfermeras a cargo del paciente. Las grabaciones de N20 se almacenarán en el dispositivo para su revisión al final de la prueba. Se recomienda obtener tres registros de la respuesta N20 para confirmar su presencia o ausencia y excluir un registro ruidoso en el lado afectado (esto toma aproximadamente 3 min). La presencia de la respuesta N20 en el lado contralateral se utilizará como control para descartar problemas técnicos o el efecto de otras condiciones que podrían afectar las grabaciones de los SEP.

Al ingreso en Urgencias, los pacientes con sospecha de ictus agudo serán atendidos inmediatamente por neurólogos. Se evaluará NIHSS, se extraerá sangre para análisis de referencia y se realizarán neuroimagen CT/CTA si lo indican los protocolos locales. En cualquier momento durante estos procedimientos se colocarán electrodos BraiN20® y se obtendrán tres registros N20 de cada lado del cerebro (lado del accidente cerebrovascular y hemisferio de control). La glucosa sérica, la temperatura corporal y la presión arterial se controlarán siguiendo las pautas de la American Stroke Association. La puntuación de TC temprana (ASPECT) del Programa de accidentes cerebrovasculares de Alberta, el volumen de la HIC (AxBxC/2) y la ubicación serán medidos por investigadores locales en la TC inicial. Se obtendrá el consentimiento informado ya sea oral, firmado o diferido.

El subtipo de accidente cerebrovascular se clasificará según el Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) complementado con hallazgos de neuroimagen como infarto cerebral anterior total (TACI), infarto cerebral anterior parcial (PACI), infarto cerebral posterior (POCI) e infarto lacunar (LACI); además de la HIC profunda y la HIC lobular. Etiología del ictus según la clasificación del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología como enfermedad de pequeños vasos, aterosclerosis de grandes arterias (extracraneal o intracraneal), fibrilación auricular (FA) u otras enfermedades cardioembólicas, Desconocida, Otras (e.i. disección arterial) y simulación de accidente cerebrovascular.

Se generará un formulario de registro de caso (CRF) específico para cada paciente elegible. La realización del CRF será realizada por personal autorizado del sitio. Se guardará una copia del CRF en los registros del hospital y el patrocinador recogerá el original. El investigador debe garantizar la exactitud, integridad y puntualidad de los datos reportados en el CRF. El patrocinador comprobará que todos los datos estén completos, sean coherentes y plausibles, y realizará consultas en busca de datos erróneos, incompletos o faltantes. Cualquier consulta necesaria se enviará al investigador por correo electrónico. El patrocinador realizará visitas de seguimiento periódicas durante toda la investigación para garantizar que se estén cumpliendo las obligaciones del investigador. La base de datos se mantendrá anónima y confidencial en el lugar de trabajo del patrocinador para el monitoreo centralizado de los registros electrónicos. Las consultas resueltas se devolverán al patrocinador por correo electrónico. Si las respuestas están incompletas o discrepan con otros datos, es posible que sea necesario volver a realizar consultas.

No se ha realizado ningún cálculo del tamaño de la muestra a priori porque se desconoce la capacidad predictiva potencial de BraiN20® en una población con accidente cerebrovascular no seleccionada. Esta población no ha sido estudiada previamente y este estudio piloto tiene como objetivo establecer la prueba de concepto para un futuro diseño de fase III. El período de estudio se limita a una inclusión de 8 a 12 meses en tres centros de accidentes cerebrovasculares y se esperan 500 pacientes evaluables. Este tamaño de muestra es apropiado para incluir a más de 100 pacientes en cada subtipo de accidente cerebrovascular. Los pacientes que no cumplan con los criterios de elegibilidad serán reemplazados para obtener 500 pacientes evaluables.

No se espera ningún riesgo o beneficio para los pacientes en el ensayo ya que es un estudio sin ninguna toma de decisiones específica basada en los resultados de BraiN20®. Cualquier mal funcionamiento del dispositivo o características inesperadas serán registradas y la unidad del dispositivo desechada (devuelta a Time is Brain, S.L. para su inspección).