Dispositif médical BraiN20® chez les patients suspectés d'avoir subi un AVC aigu (PROMISE-GLOB)

La probabilité d’une évolution favorable d’un AVC aigu dépend essentiellement de la présence des patients rapidement après l’apparition des symptômes et de la capacité des hôpitaux à fournir un accès immédiat au traitement de référence : l’EVT. La prise en charge clinique actuelle de l’AVC est complexe, prend du temps, nécessite différents paramètres hospitaliers dotés d’équipements spécialisés, et le diagnostic repose sur un instantané instantané fournissant une imagerie cérébrale et des scores cliniques, sans outils de surveillance en temps réel. De plus, la norme de soins actuelle est défavorable aux patients localisés loin d'un Comprehensive Stroke Center (CSC), en particulier pour ceux vivant dans les régions rurales. Ainsi, 50 % des personnes subissant une EVT ne répondent pas au traitement car leur tissu cérébral a déjà été endommagé de manière irréversible.

Ainsi, les neurologues du CSC allemand Trias I Pujol (Barcelone, Espagne) ont lancé une nouvelle ligne de recherche en introduisant une nouvelle approche diagnostique basée sur des techniques neurophysiologiques pour optimiser la sélection des patients bénéficiant de l'EVT et améliorer ses résultats. En 2018, l'essai clinique PROMISE (Somatosensory Evoked Potentials MonItoring Playing Acute Ischemic Stroke) a confirmé dans une large cohorte (n = 228) que le SEP N20 déterminé avant l'EVT augmente de 30 % la précision du diagnostic du cerveau récupérable par rapport aux technologies actuellement utilisées.

Le temps est Brain S.L. (TiB) a été fondée en juillet 2020 par des neurologues du CSC allemand Trias I Pujol pour développer BraiN20®, un dispositif médical permettant d'évaluer la présence et les caractéristiques du signal N20 SEP dès l'apparition de l'AIS et pendant tout le parcours du patient victime d'un AVC. Il promet d'être un appareil précis, relativement peu coûteux et convivial pour déterminer rapidement le signal N20 des SEP. Cette technologie est sûre et non invasive et peut donc être particulièrement utile au stade pré-hospitalier des patients victimes d'un AVC, en surveillant la viabilité cérébrale à l'hôpital et en particulier dans la salle d'angiologie pour orienter les stratégies thérapeutiques.

PROMISE20 (Surveillance des potentiels évoqués somatosensoriels chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu et une occlusion d'un gros vaisseau antérieur subissant une thrombectomie endovasculaire. Une validation clinique du dispositif médical BraiN20®) (NCT06149754) est en cours.

L'objectif principal est de prouver que le pourcentage de patients présentant une fiabilité optimale ou bonne de l'enregistrement automatique de N20 du dispositif médical BraiN20® est supérieur à 75 % (c'est-à-dire que la limite inférieure de l'intervalle de confiance unilatéral de 95 % est supérieure ou égale à 75%), en supposant une proportion réelle égale à 87,5%, selon la classification de deux médecins experts aveugles aux résultats de lecture du BraiN20®.

Bien que l'utilité du N20 SEP chez les patients AIS subissant une EVT ait déjà été démontrée, les performances prédictives du BraiN20® sont inconnues dans d'autres sous-types d'AVC et imitations d'AVC. Ce projet vise à valider pour la première fois la surveillance BraiN20® chez les patients du monde entier présentant une suspicion d'accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique aigu. Les réalisations jusqu'à présent laissent croire fermement que BraiN20® permettra une amélioration progressive et deviendra la pierre angulaire du parcours du patient victime d'un AVC aigu.

L'étude examinera la capacité du dispositif médical BraiN20® à détecter et caractériser le signal N20 dans une population mondiale de patients suspectés d'avoir subi un AVC.

L'objectif principal est d'établir la performance prédictive de la présence de N20 SEP enregistré par BraiN20® sur la récupération fonctionnelle (résultat principal) (probabilité d'avoir un score mRS de 0 à 2 à 90 jours évalué par des évaluateurs indépendants en aveugle). L'effet sera mesuré par les métriques de sensibilité, de spécificité et de valeurs prédictives, et comparé aux modèles prédictifs cliniques et d'imagerie par analyse de courbe ROC dans la population mondiale, les sous-types d'AVC et les imitations d'AVC.

Les objectifs secondaires sont :

• pour déterminer l'aire sous l'ASC de l'amplitude N20 prédisant la récupération fonctionnelle dans les petits infarctus sous-corticaux et chez les patients avec revascularisation spontanée de LVO.
• pour caractériser le signal N20 dans les hémorragies intracrâniennes (ICH) et les imitations d'accidents vasculaires cérébraux.
• évaluer la capacité discriminante d'un nouvel algorithme explicatif combinant variables cliniques préhospitalières et caractéristiques du signal N20 entre l'AVC ischémique, l'ICH et les imitations d'AVC.
• pour caractériser le signal N20 dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques postérieurs et l'occlusion basilaire.

Les résultats de sécurité liés à la surveillance BraiN20® sont :

• Fréquence des patients chez lesquels l'enregistrement N20+ avant le traitement disparaît après un traitement spécifique tel qu'une thrombectomie ou un traitement chirurgical.
• Mortalité au jour 7.
• Tolérance de la surveillance BraiN20®.
• Nombre de consommables utilisés avec moyenne et écart type

PROMISE-GLOB est un essai prospectif, interventionnel, à un seul bras, multicentrique et ouvert avec évaluation en aveugle du critère d'évaluation principal d'une cohorte de patients avec suspicion d'accident vasculaire cérébral aigu admis au service des urgences d'un CSC. L'étude sera réalisée chez des patients consécutifs remplissant les critères d'éligibilité dans trois centres complets d'AVC en Espagne.

Les patients seront étudiés et pris en charge selon les protocoles locaux. Aucune recommandation particulière n'est donnée, mais les protocoles doivent définir des critères pour le traitement médical aigu, la thrombolyse intraveineuse, la thrombectomie endovasculaire, l'hémicraniectomie et l'évacuation chirurgicale de l'HIC. Concernant les outils de diagnostic, la tomodensitométrie (TDM), l'angiographie CT (CTA), la résonance magnétique (RM) ou l'angiographie IRM (ARM) et l'échographie seront utilisées à la discrétion des enquêteurs pour une classification requise du sous-type d'AVC ou des imitations d'AVC.

La surveillance SEP avec le dispositif médical BraiN20® sera réalisée dès que possible après l'admission de préférence avant la thrombolyse IV tant qu'elle n'entraîne pas de retard dans les thérapies d'urgence aiguë. Chez les patients subissant une EVT ou des thérapies chirurgicales, une surveillance SEP de base doit être effectuée avant ces procédures et répétée à la fin de celles-ci. La surveillance SEP doit également être répétée en cas de détérioration neurologique ≥ 4 points sur l'échelle National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) au cours des premières 24 heures.

La cohorte des patients sera suivie jusqu'à 90 jours après l'inclusion. Le score mRS sera déterminé au jour 7 ou à la sortie et au jour 90 par un enquêteur local aveugle aux enregistrements BraiN20®, en face à face ou par entretien téléphonique. Il n'y a pas d'interventions d'étude spécifiques. Les patients seront renvoyés chez eux, dans d'autres centres ou admis dans des unités d'AVC aigu (ou des unités de soins intensifs si nécessaire) et traités conformément aux directives de l'European Stroke Organisation.

La surveillance SEP sera réalisée à l'aide du dispositif médical BraiN20® et des électrodes appropriées. Le SEP des deux nerfs médians sera enregistré, transféré et stocké sur la carte interne pour leur évaluation. Le dispositif médical BraiN20® fournit une lecture automatique de la présence et de la caractéristique d'une réponse N20 ipsilatérale et controlatérale (comme contrôle) à l'hémisphère cérébral affecté par l'accident vasculaire cérébral et ne nécessite pas de formation spécifique. De plus, l'appareil fournit une prédiction du résultat (pourcentage de probabilité d'avoir un mRS ≤ 2 jours 7 et 90 après le début de l'AVC) basée sur un algorithme interne. BraiN20® mesure une onde N20 toutes les 33 secondes. Les électrodes du cuir chevelu s’intègrent facilement sur un bandeau et les électrodes du poignet sur un gant.

L'enregistrement SEP sera effectué aux urgences ou en salle d'angiographie ou de chirurgie (si nécessaire). Les examinateurs seront des médecins ou des infirmières en charge du patient. Les enregistrements N20 seront stockés dans l'appareil pour examen à la fin de l'essai. Il est recommandé d'obtenir trois enregistrements de la réponse N20 pour confirmer sa présence ou son absence et exclure un enregistrement bruyant du côté affecté (cela prend environ 3 minutes). La présence de la réponse N20 du côté controlatéral sera utilisée comme contrôle pour exclure les problèmes techniques ou l'effet d'autres conditions qui pourraient affecter les enregistrements SEP.

Lors de leur admission à l'unité d'urgence, les patients suspectés d'avoir subi un accident vasculaire cérébral aigu seront immédiatement pris en charge par des neurologues. Le NIHSS sera évalué, du sang sera prélevé pour l'analyse de base et une neuroimagerie CT/CTA réalisée si les protocoles locaux l'indiquent. À tout moment au cours de ces procédures, des électrodes BraiN20® seront placées et trois enregistrements N20 obtenus de chaque côté du cerveau (côté AVC et hémisphère de contrôle). La glycémie, la température corporelle et la tension artérielle seront contrôlées conformément aux directives de l'American Stroke Association. Le score Early CT (ASPECT) de l'Alberta Stroke Program, le volume ICH (AxBxC/2) et l'emplacement seront mesurés par des enquêteurs locaux sur la tomodensitométrie de base. Un consentement éclairé, oral, signé ou différé sera obtenu.

Le sous-type d'AVC sera classé selon l'Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP) complété par des résultats de neuroimagerie comme infarctus cérébral antérieur total (TACI), infarctus cérébral antérieur partiel (PACI), infarctus cérébral postérieur (POCI) et infarctus lacunaire (LACI) ; en plus du PCI profond et du PCI lobaire. Étiologie de l'AVC selon la classification du groupe d'étude des maladies cérébrovasculaires de la Société neurologique espagnole comme maladie des petits vaisseaux, athérosclérose des grosses artères (extracrânienne ou intracrânienne), fibrillation auriculaire (FA) ou autres maladies cardioemboliques, Inconnue, Autre (par ex. dissection artérielle) et mimique d'accident vasculaire cérébral.

Un formulaire de dossier de cas spécifique (CRF) sera généré pour chaque patient éligible. Le remplissage du CRF sera effectué par le personnel autorisé du site. Une copie du CRF sera conservée dans les dossiers de l'hôpital et l'original sera récupéré par le sponsor. L'enquêteur doit garantir l'exactitude, l'exhaustivité et l'actualité des données déclarées dans le CRF. Le sponsor testera toutes les données pour en vérifier l'exhaustivité, la cohérence et la plausibilité, et produira des requêtes pour les données erronées, incomplètes et manquantes. Toutes les questions nécessaires seront envoyées à l'enquêteur par courrier électronique. Des visites de surveillance périodiques seront effectuées par le promoteur tout au long de l'enquête pour garantir que les obligations de l'enquêteur sont remplies. La base de données sera conservée de manière anonyme et confidentielle sur le lieu de travail du sponsor pour une surveillance centralisée des enregistrements électroniques. Les requêtes résolues seront renvoyées au sponsor par e-mail. Si les réponses sont incomplètes ou diffèrent des autres données, de nouvelles requêtes peuvent être nécessaires.

Aucun calcul a priori de la taille de l'échantillon n'a été effectué car la capacité prédictive potentielle de BraiN20® dans une population d'AVC non sélectionnée est inconnue. Cette population n'a pas été étudiée auparavant et cette étude pilote vise à établir la preuve de concept pour une future conception de phase III. La période d'étude est limitée à 8 à 12 mois d'inclusion dans trois centres d'AVC et 500 patients évaluables sont attendus. Cette taille d'échantillon est appropriée pour inclure plus de 100 patients dans chaque sous-type d'AVC. Les patients qui ne remplissent pas les critères d'éligibilité seront remplacés afin d'obtenir 500 patients évaluables.

Aucun risque ni bénéfice pour les patients n'est attendu dans l'essai puisqu'il s'agit d'une étude sans prise de décision spécifique basée sur les résultats du BraiN20®. Tout dysfonctionnement de l'appareil ou caractéristiques inattendues sera enregistré et l'appareil sera mis au rebut (renvoyé à Time is Brain, S.L. pour inspection).