Studie kvality spánku na jednotce intenzivní péče a souvislosti s odstavením od invazivní ventilace u pacientů s chronickou obstrukční bronchopneumopatií. (SLEECOP)

1. Vědecké zdůvodnění 1.1. Současné patologické poznatky

   Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je běžné onemocnění, které v roce 2019 způsobí celosvětově více než 3 miliony úmrtí, což z něj činí třetí hlavní příčinu úmrtí na světě. Jeho ekonomický dopad je významný, tvoří téměř 6 % celkového ročního rozpočtu na zdravotnictví v Evropské unii.

   COPD je charakterizováno přetrvávajícími respiračními symptomy a omezením proudění vzduchu v důsledku abnormalit dýchacích cest, obvykle způsobených významnou expozicí tabáku a/nebo životnímu prostředí.

   Pacienti s CHOPN mohou být přijati do intenzivní péče pro akutní respirační selhání v důsledku CHOPN (jde o těžkou exacerbaci BPCO) nebo z jiných důvodů než CHOPN.

   CHOPN je běžný stav, který postihuje přibližně 10 % pacientů přijatých na JIP. Přítomnost CHOPN je nezávislým rizikovým faktorem pro zvýšenou mortalitu, trvání umělé ventilace a dobu odvykání od invazivní umělé ventilace.

   Více než 25 % hospitalizovaných pacientů s těžkými exacerbacemi CHOPN může vyžadovat přijetí k resuscitaci. Jejich prognóza je špatná, s 15–20 % úmrtí při resuscitaci a 20–30 % úmrtí v nemocnici.

   Pacienti s CHOPN mohou vyžadovat invazivní mechanickou ventilaci během exacerbací s alveolární hypoventilací, poruchou oxygenace, poruchou vědomí a selháním neinvazivní mechanické ventilace. Kromě exacerbací CHOPN mohou pacienti podstoupit invazivní mechanickou ventilaci v situacích, jako je kóma, multiviscerální selhání nebo v perioperačním kontextu. Tato invazivní mechanická ventilace vyžaduje použití sedace až do odvykání od invazivní ventilace.

   Na JIP je zkrácení doby trvání invazivní mechanické ventilace důležitým způsobem, jak se vyhnout komplikacím, jako je poranění plic vyvolané ventilátorem, pneumonie spojená s ventilátorem, prodloužená sedace, neuromyopatie a prodloužená délka pobytu.

   Včasná identifikace spontánně dýchajících pacientů může zkrátit dobu extubace a zkrátit dobu trvání mechanické ventilace. Před extubací je však nutné posoudit riziko reintubace. Ve skutečnosti je extubace vysoce riziková situace. Selhání extubace se vyskytuje asi v 10–15 % případů, ale u pacientů s vysokým rizikem selhání extubace může přesáhnout 20 % a je spojeno se zvýšením mortality asi o 30 %. Pacienti starší 65 let nebo se základním chronickým srdečním nebo respiračním onemocněním jsou vystaveni vysokému riziku selhání extubace a CHOPN je jedním z těchto běžných chronických respiračních onemocnění.

   Odborná doporučení k podmínkám extubace mají za cíl snížit výskyt přidružených komplikací. Aby se snížilo riziko reintubace, doporučení doporučují systematické používání odvykacího testu před extubací. Extubační kritéria kombinují ventilační parametry (související s nastavením ventilátoru), respirační, hemodynamické a neurologické klinické parametry. Pokud jsou tato kritéria splněna, lze provést test odstavení. Cílem tohoto testu je co nejvěrněji reprodukovat spontánní ventilaci bez pomoci. Pokud jsou kritéria splněna a test odstavení je úspěšně dokončen, může být pacient teoreticky odstaven.

   Odvykání od invazivní mechanické ventilace je kritickým krokem v hospitalizaci pacientů s CHOPN na JIP. A jak jsme již uvedli, CHOPN je náročným rizikovým faktorem pro invazivní mechanickou ventilaci.

   Pokud jde o odvykání od invazivní mechanické ventilace, nedávná práce zlepšila screening obtíží s odvykáním u vysoce rizikové populace, která je součástí populace pacientů s CHOPN. Pro další snížení selhání odvykání u pacientů s CHOPN však bude nutné zaměřit se na determinanty specifické pro pacienty s CHOPN. Tyto determinanty zahrnují chronickou nebo získanou svalovou dysfunkci (zejména brániční) na JIP, abnormality v již existující ventilační kontrole a/nebo v důsledku léčby na JIP nebo abnormality spánkové struktury, které mohou u těchto pacientů ovlivnit odvykání.

   Pokud jde o abnormality spánku, kvantitativní a kvalitativní změny spánku jsou u pacientů na JIP běžné a normální architektura spánku může vymizet. Nedávná studie Thille et al. navrhuje, že doba trvání invazivní mechanické ventilace u pacientů s vysokým rizikem selhání odvykání by měla být prodloužena ze 2 na 4 dny za přítomnosti abnormalit spánku. Kvalita spánku a probuzení pacientů v období před testem odvykání navíc koreluje s úspěšností testu a úspěšností samotného odvykání. Omezením těchto studií je, že před nebo po testu odstavení z invazivní mechanické ventilace byl proveden jeden záznam spánku. To znamenalo, že kvalitu spánku bylo možné analyzovat pouze v krátkém časovém období.

   Pacienti s CHOPN mají často abnormality spánku v bazálním stavu, zejména v důsledku CHOPN se syndromem obstrukční spánkové apnoe (OSAS) nebo syndromem noční hypoventilace. Spánková deprivace nebo špatná kvalita spánku mohou být rizikovým faktorem pro selhání odvykání od invazivní mechanické ventilace u pacientů s CHOPN. To by se mělo vyšetřit.

   Chceme studovat všechny pacienty s CHOPN, kteří dostávají invazivní mechanickou ventilaci během resuscitace po dobu delší než 24 hodin.

   1.2. Výzkumné hypotézy a očekávané výsledky

   Vzhledem k dříve prezentovaným údajům naznačujícím souvislost mezi změnami v kvalitě spánku a selháním odvykání od mechanické ventilace je naší hypotézou, že selhání odvykání od invazivní mechanické ventilace bude častější u pacientů s CHOPN s abnormalitami spánku než u pacientů bez abnormalit spánku.

   Vzhledem k tomu, že pacienti s CHOPN jsou často přijímáni na JIP a jsou ohroženi selháním odvykání od invazivní mechanické ventilace, chtěli jsme konkrétně studovat tuto populaci pacientů.

   Naším cílem je porovnat spánkové charakteristiky pacientů s CHOPN, kteří neuspěli v testu odvykání, s těmi, kteří prošli testem odvykání pro invazivní mechanickou ventilaci.

   Proto chceme zaznamenávat spánek a měřit přítomnost možných spánkových abnormalit u všech pacientů s CHOPN, kteří dostávají invazivní mechanickou ventilaci déle než 24 hodin na jednotce intenzivní péče, jakmile je sedativní léčba ukončena a po dobu 7 dnů po jejím ukončení tyto léčby.

   Nepřetržitý záznam spánku se provádí pomocí čelenky DREEM (Beacon Biosignals, Inc.), která je praktickou a ověřenou alternativou k polysomnografii (PSG) a umožňuje staging spánku s podobnými detaily jako zkušení hodnotitelé. Celková doba spánku a trvání každé fáze spánku jsou měřeny automatickou analýzou čelenky DREEM. Mikroarchitektura spánku a počet přechodů mezi fázemi spánku jsou také měřeny automatizovanou analýzou. Poté se provádí odvykací test pro invazivní mechanickou ventilaci podle doporučení Mezinárodní konference konsensu o odstavení.

   Zájem lékařské komunity o kvalitu spánku na JIP v posledních letech vzrostl kvůli různým důsledkům špatné kvality spánku, jako je delirium na JIP, abnormální lidská ventilační kontrola nebo deregulovaná aktivita imunitního systému. V posledních letech byl podporován vývoj nových nástrojů pro hodnocení a měření kvality spánku na JIP a jsou vyvíjeny protokoly pro zlepšení kvality spánku na JIP.

   Stejně jako výživa a léčba bolesti je zlepšení kvality spánku doplňkovou terapií k resuscitaci, která by měla být zvážena u všech pacientů na JIP kvůli jejímu potenciálnímu dopadu.

   Klinických důsledků v této populaci pacientů s CHOPN s rizikem komplexního odvykání od invazivní mechanické ventilace je mnoho a my podrobně uvádíme ty nejdůležitější:

   • Vzhledem k tomu, že pacienti po odstavení nepřiměřeně přispívají k nákladům na JIP a morbiditě, jsou jednoznačně zapotřebí studie, které by určily, proč k těmto abnormalitám dochází (spánková deprivace, metabolické faktory, léky...) a jak jim předcházet;
   • Monitorování spánku během pobytu na JIP by mohlo umožnit včasnou detekci abnormalit spánku a bdění, aby bylo možné přijmout opatření ke zmírnění jejich progrese;
   • Vizuální kontrola elektroencefalogramu (EEG) se nezdá být dostatečná k detekci EEG abnormalit vzrušení a spánku; měl by být podporován vývoj nástrojů na pomoc odborníkům v tomto odhalování;
   • Zvyšování povědomí lékařů na JIP o kvalitě spánku u pacientů na JIP a terapeutických strategiích ke zlepšení spánku, jako je přizpůsobení strategií řízení sedace, přepracování prostředí a pracovního postupu JIP, používání léčeb, které působí na cirkadiánní rytmy, jako je melatonin, podpora protokolů pro snížení hluku , muzikoterapie, světelná terapie a použití různých metod mechanické ventilace.

2. Popis studie

   Jedná se o lidskou studii, pozorovací, prospektivní, monocentrickou (Medical JIP, Grenoble Alpes University Hospital).

3. Počet zahrnutých předmětů

Na základě hypotézy o 70% selhání abstinenčního testu u pacientů s CHOPN s abnormalitami spánku oproti 30 % u pacientů bez spánkových abnormalit musí být do studijní kohorty zahrnuto 36 pacientů, aby bylo dosaženo 80% výkonu s rizikem alfa nastaveným na 5 % v bilaterálním situace. Očekávali jsme také míru opuštění přibližně 15 % kvůli technickým problémům. Plánovali jsme proto zařadit 42 pacientů.