Onderzoek naar de slaapkwaliteit op de intensive care en de associatie met het afwennen van invasieve ventilatie bij patiënten met chronische obstructieve bronchopneumopathie. (SLEECOP)

1. Wetenschappelijke rechtvaardiging 1.1. Actuele pathologische kennis

   Chronische obstructieve longziekte (COPD) is een veel voorkomende ziekte die in 2019 wereldwijd meer dan 3 miljoen sterfgevallen zal veroorzaken, waardoor het wereldwijd de derde belangrijkste doodsoorzaak is. De economische impact ervan is aanzienlijk en vertegenwoordigt bijna 6% van het totale jaarlijkse budget voor gezondheidszorg in de Europese Unie.

   COPD wordt gekenmerkt door aanhoudende ademhalingssymptomen en beperking van de luchtstroom als gevolg van luchtwegafwijkingen, meestal veroorzaakt door aanzienlijke blootstelling aan tabak en/of omgevingsfactoren.

   Patiënten met COPD kunnen op de intensive care worden opgenomen vanwege acuut respiratoir falen als gevolg van COPD (dit is een ernstige exacerbatie van BPCO) of om andere redenen dan COPD.

   COPD is een veel voorkomende aandoening die ongeveer 10% van de patiënten treft die op de IC worden opgenomen. De aanwezigheid van COPD is een onafhankelijke risicofactor voor verhoogde sterfte, duur van mechanische beademing en speentijd na invasieve mechanische beademing.

   Bij meer dan 25% van de in het ziekenhuis opgenomen patiënten met ernstige exacerbaties van COPD kan opname nodig zijn voor reanimatie. Hun prognose is slecht: 15-20% van de sterfgevallen door reanimatie en 20-30% van de sterfgevallen in ziekenhuizen.

   Patiënten met COPD kunnen invasieve mechanische beademing nodig hebben tijdens exacerbaties met alveolaire hypoventilatie, verminderde oxygenatie, verminderd bewustzijn en falen van niet-invasieve mechanische ventilatie. Naast exacerbaties van COPD kunnen patiënten invasieve mechanische beademing krijgen in situaties zoals coma, multivisceraal falen of in een perioperatieve context. Deze invasieve mechanische beademing vereist het gebruik van sedatie tot het ontwennen van invasieve beademing.

   Op de intensive care is het verkorten van de duur van invasieve mechanische beademing een belangrijke manier om complicaties zoals beademingsgeïnduceerd longletsel, beademingsgerelateerde pneumonie, langdurige sedatie, neuromyopathie en verlengde verblijfsduur te voorkomen.

   Vroegtijdige identificatie van spontaan ademende patiënten kan de extubatietijd verkorten en de duur van mechanische beademing verkorten. Het is echter noodzakelijk om vóór extubatie het risico van herintubatie te beoordelen. In feite is extubatie een situatie met een hoog risico. Het falen van extubatie komt voor in ongeveer 10-15% van de gevallen, maar kan meer dan 20% bedragen bij patiënten met een hoog risico op falen van extubatie en gaat gepaard met een toename van de mortaliteit van ongeveer 30%. Patiënten ouder dan 65 jaar of met een onderliggende chronische hart- of ademhalingsziekte lopen een hoog risico op extubatiefalen, en COPD is een van deze veel voorkomende chronische ademhalingsziekten.

   Deskundige aanbevelingen over de voorwaarden voor extubatie zijn bedoeld om de incidentie van daarmee samenhangende complicaties te verminderen. Om het risico op herintubatie te verminderen, suggereren de aanbevelingen het systematisch gebruik van een ontwenningstest voorafgaand aan extubatie. Extubatiecriteria combineren ademhalingsparameters (gerelateerd aan ventilatorinstellingen), ademhalings-, hemodynamische en neurologische klinische parameters. Als aan deze criteria wordt voldaan, kan de speentest worden uitgevoerd. Het doel van deze test is om spontane ventilatie zonder hulp zo goed mogelijk te reproduceren. Als aan de criteria is voldaan en de ontwenningstest met succes is afgerond, kan de patiënt in theorie worden gespeend.

   Het afbouwen van invasieve mechanische beademing is een cruciale stap bij de ziekenhuisopname van COPD-patiënten op de intensive care. En zoals we eerder hebben gepresenteerd, is COPD een uitdagende risicofactor voor invasieve mechanische ventilatie.

   In termen van het afbouwen van invasieve mechanische beademing heeft recent werk de screening op ontwenningsproblemen bij de hoogrisicopopulatie die deel uitmaakt van de COPD-patiëntenpopulatie verbeterd. Om het falen van het ontwennen bij COPD-patiënten verder terug te dringen, zal het echter noodzakelijk zijn om de determinanten die specifiek zijn voor COPD-patiënten te targeten. Deze determinanten omvatten chronische of verworven spierdysfunctie (met name het middenrif) op de intensive care, afwijkingen in de reeds bestaande controle van de ademhaling en/of als gevolg van behandelingen op de intensive care, of afwijkingen in de slaapstructuur die het ontwennen bij deze patiënten kunnen beïnvloeden.

   Wat slaapafwijkingen betreft, zijn kwantitatieve en kwalitatieve veranderingen in de slaap gebruikelijk bij IC-patiënten en kan de normale slaaparchitectuur verdwijnen. Uit een recent onderzoek van Thille et al. suggereert dat de duur van invasieve mechanische beademing bij patiënten met een hoog risico op falende ontwenning moet worden verlengd van 2 naar 4 dagen in geval van slaapafwijkingen. Bovendien zijn de slaapkwaliteit en het ontwaken van patiënten in de periode vóór de ontwenningstest gecorreleerd met het succes van de test en het succes van het ontwennen zelf. Een beperking van deze onderzoeken is dat er voor of na de ontwenningstest van invasieve mechanische ventilatie een enkele slaapregistratie is gemaakt. Dit betekende dat de slaapkwaliteit slechts over een korte periode kon worden geanalyseerd.

   COPD-patiënten hebben vaak slaapafwijkingen in de basale toestand, voornamelijk als gevolg van COPD met obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) of nachtelijk hypoventilatiesyndroom. Slaapgebrek of slechte slaapkwaliteit kunnen een risicofactor zijn voor het niet afbouwen van invasieve mechanische beademing bij patiënten met COPD. Dit moet worden onderzocht.

   We willen alle patiënten met COPD onderzoeken die tijdens reanimatie gedurende meer dan 24 uur invasieve mechanische beademing krijgen.

   1.2. Onderzoekshypothesen en verwachte resultaten

   Gegeven de eerder gepresenteerde gegevens die wijzen op een verband tussen veranderingen in de slaapkwaliteit en het onvermogen om te ontwennen van mechanische ventilatie, is onze hypothese dat het onvermogen om te ontwennen van invasieve mechanische ventilatie vaker zal voorkomen bij COPD-patiënten met slaapafwijkingen dan bij patiënten zonder slaapafwijkingen.

   Omdat COPD-patiënten vaak op de IC worden opgenomen en het risico lopen dat de invasieve beademing mislukt, wilden we deze patiëntenpopulatie specifiek onderzoeken.

   Ons doel is om de slaapkenmerken van COPD-patiënten die de ontwenningstest niet hebben doorstaan, te vergelijken met degenen die wel zijn geslaagd voor de ontwenningstest voor invasieve mechanische beademing.

   Daarom willen we de slaap registreren en de aanwezigheid van mogelijke slaapafwijkingen meten bij alle COPD-patiënten die langer dan 24 uur invasieve mechanische beademing krijgen op de intensive care, zodra sedativa worden gestopt en gedurende een periode van 7 dagen daarna. deze behandelingen.

   Continue slaapregistratie wordt uitgevoerd met behulp van de DREEM-hoofdband (Beacon Biosignals, Inc.), een praktisch en gevalideerd alternatief voor polysomnografie (PSG) en maakt slaapstadiëring mogelijk met vergelijkbare details als ervaren beoordelaars. De totale slaaptijd en de duur van elke slaapfase worden gemeten door geautomatiseerde analyse van de DREEM-hoofdband. De slaapmicroarchitectuur en het aantal overgangen tussen slaapfasen worden ook gemeten door geautomatiseerde analyse. Vervolgens wordt een ontwenningstest voor invasieve mechanische ventilatie uitgevoerd volgens de aanbevelingen van de Internationale Conferentie van Consensus over Weaning.

   De belangstelling van de medische gemeenschap voor de slaapkwaliteit op de intensive care is de afgelopen jaren toegenomen vanwege de verschillende gevolgen van een slechte slaapkwaliteit, zoals delirium op de intensive care, abnormale controle van de menselijke ademhaling of een gedereguleerde activiteit van het immuunsysteem. De ontwikkeling van nieuwe hulpmiddelen om de slaapkwaliteit op de intensive care te beoordelen en te meten is de afgelopen jaren gepromoot en er worden protocollen ontwikkeld om de slaapkwaliteit op de intensive care te verbeteren.

   Net als voeding en pijnbestrijding is het verbeteren van de slaapkwaliteit een aanvullende therapie bij reanimatie die bij alle IC-patiënten moet worden overwogen vanwege de potentiële impact ervan.

   De klinische implicaties in deze populatie van COPD-patiënten die het risico lopen op complexe ontwenning door invasieve mechanische beademing zijn talrijk, en we beschrijven de belangrijkste:

   • Wetende dat gespeende patiënten onevenredig veel bijdragen aan de kosten en morbiditeit op de intensive care, zijn er duidelijk onderzoeken nodig om vast te stellen waarom deze afwijkingen optreden (slaapgebrek, metabolische factoren, medicijnen...) en hoe ze te voorkomen;
   • Slaapmonitoring tijdens het verblijf op de intensive care zou een vroege detectie van slaap- en waakafwijkingen mogelijk kunnen maken, zodat maatregelen kunnen worden genomen om de progressie ervan te verzachten;
   • Visuele inspectie van het elektro-encefalogram (EEG) lijkt niet voldoende te zijn om EEG-afwijkingen van opwinding en slaap te detecteren; de ontwikkeling van instrumenten om praktijkmensen bij deze opsporing te helpen moet worden aangemoedigd;
   • Het vergroten van het bewustzijn van IC-artsen over de kwaliteit van de slaap bij IC-patiënten en therapeutische strategieën om de slaap te verbeteren, zoals het aanpassen van sedatiebeheerstrategieën, het opnieuw ontwerpen van de ICU-omgeving en workflow, het gebruik van behandelingen die inwerken op circadiane ritmes zoals melatonine, het bevorderen van protocollen voor ruisonderdrukking , muziektherapie, lichttherapie en het gebruik van verschillende mechanische ventilatiemethoden.

2. Beschrijving van de studie

   Dit is een menselijke studie, observationeel, prospectief, monocentrisch (Medical ICU, Grenoble Alpes University Hospital).

3. Aantal onderwerpen dat moet worden opgenomen

Gebaseerd op de hypothese dat 70% van de onthoudingstests mislukt bij COPD-patiënten met slaapafwijkingen versus 30% bij degenen zonder slaapafwijkingen, moeten 36 patiënten in het onderzoekscohort worden opgenomen om een ​​power van 80% te bereiken met een alfarisico van 5% in een bilateraal onderzoek. situatie. Daarnaast hadden we een uitvalpercentage van circa 15% verwacht vanwege technische problemen. Daarom waren we van plan om 42 patiënten in te schrijven.