Badanie jakości snu na oddziale intensywnej terapii i związek z odzwyczajaniem się od wentylacji inwazyjnej u pacjentów z przewlekłą obturacyjną bronhopneumopatią. (SLEECOP)

1. Uzasadnienie naukowe 1.1. Aktualna wiedza patologiczna

   Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) to częsta choroba, która w 2019 r. spowoduje ponad 3 miliony zgonów na całym świecie, co czyni ją trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Jego wpływ gospodarczy jest znaczący i stanowi prawie 6% całkowitego rocznego budżetu na opiekę zdrowotną w Unii Europejskiej.

   POChP charakteryzuje się utrzymującymi się objawami ze strony układu oddechowego i ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe, zwykle spowodowanymi znacznym narażeniem na tytoń i/lub środowisko.

   Pacjenci z POChP mogą być przyjęci na intensywną terapię z powodu ostrej niewydolności oddechowej spowodowanej POChP (jest to ciężkie zaostrzenie BPCO) lub z przyczyn innych niż POChP.

   POChP jest chorobą częstą, dotykającą około 10% pacjentów przyjmowanych na OIOM. Obecność POChP jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej śmiertelności, czasu trwania wentylacji mechanicznej i czasu odzwyczajania się od inwazyjnej wentylacji mechanicznej.

   Ponad 25% hospitalizowanych pacjentów z ciężkimi zaostrzeniami POChP może wymagać przyjęcia w celu resuscytacji. Rokowanie w ich przypadku jest złe, 15–20% zgonów w wyniku resuscytacji i 20–30% zgonów wewnątrzszpitalnych.

   Pacjenci z POChP mogą wymagać inwazyjnej wentylacji mechanicznej w czasie zaostrzeń z hipowentylacją pęcherzykową, upośledzonym utlenowaniem, zaburzeniami świadomości i niepowodzeniem nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Oprócz zaostrzeń POChP pacjenci mogą być poddawani inwazyjnej wentylacji mechanicznej w sytuacjach takich jak śpiączka, niewydolność wielotrzewna lub w okresie okołooperacyjnym. Ta inwazyjna wentylacja mechaniczna wymaga stosowania środków uspokajających do czasu odzwyczajenia się od wentylacji inwazyjnej.

   Na OIT skrócenie czasu trwania inwazyjnej wentylacji mechanicznej jest ważnym sposobem uniknięcia powikłań, takich jak uszkodzenie płuc wywołane respiratorem, zapalenie płuc związane z respiratorem, przedłużona sedacja, neuromiopatia i przedłużony pobyt.

   Wczesna identyfikacja pacjentów oddychających spontanicznie może skrócić czas ekstubacji i skrócić czas wentylacji mechanicznej. Przed ekstubacją konieczna jest jednak ocena ryzyka reintubacji. W rzeczywistości ekstubacja jest sytuacją wysokiego ryzyka. Niepowodzenie ekstubacji występuje w około 10-15% przypadków, ale może przekroczyć 20% u pacjentów z wysokim ryzykiem niepowodzenia ekstubacji i wiąże się ze wzrostem śmiertelności o około 30%. Pacjenci w wieku powyżej 65 lat lub z przewlekłą chorobą serca lub układu oddechowego są obciążeni wysokim ryzykiem niepowodzenia ekstubacji, a POChP jest jedną z częstszych przewlekłych chorób układu oddechowego.

   Zalecenia ekspertów dotyczące warunków ekstubacji mają na celu zmniejszenie częstości powikłań z nią związanych. Aby zmniejszyć ryzyko ponownej intubacji, w zaleceniach sugeruje się systematyczne wykonywanie testu odzwyczajania od piersi przed ekstubacją. Kryteria ekstubacji obejmują parametry wentylacyjne (związane z ustawieniami respiratora), oddechowe, hemodynamiczne i neurologiczne parametry kliniczne. Jeśli te kryteria zostaną spełnione, można przeprowadzić test odsadzenia. Celem tego testu jest jak najdokładniejsze odtworzenie wentylacji spontanicznej bez wspomagania. Jeśli kryteria zostaną spełnione i test odstawienia zakończy się pomyślnie, teoretycznie pacjenta można odstawić od piersi.

   Odstawienie od inwazyjnej wentylacji mechanicznej jest kluczowym etapem hospitalizacji chorych na POChP na OIT. Jak już wcześniej prezentowaliśmy, POChP stanowi trudny czynnik ryzyka w przypadku inwazyjnej wentylacji mechanicznej.

   Jeśli chodzi o odzwyczajanie od inwazyjnej wentylacji mechanicznej, ostatnie prace usprawniły badania przesiewowe pod kątem trudności w odzwyczajaniu się od populacji wysokiego ryzyka, która stanowi część populacji pacjentów z POChP. Jednakże, aby jeszcze bardziej ograniczyć niepowodzenia w odzwyczajaniu się od piersi u pacjentów z POChP, konieczne będzie skupienie się na czynnikach specyficznych dla pacjentów z POChP. Czynniki te obejmują przewlekłą lub nabytą dysfunkcję mięśni (szczególnie przeponowych) na OIT, nieprawidłowości w istniejącej wcześniej kontroli wentylacji i/lub spowodowane leczeniem na OIOM-ie lub nieprawidłowości w strukturze snu, które mogą wpływać na odzwyczajanie się od piersi u tych pacjentów.

   Jeśli chodzi o zaburzenia snu, u pacjentów oddziałów intensywnej terapii częste są ilościowe i jakościowe zmiany snu, a prawidłowa architektura snu może zaniknąć. Niedawne badanie przeprowadzone przez Thille i wsp. sugerują, że czas trwania inwazyjnej wentylacji mechanicznej u pacjentów z wysokim ryzykiem niepowodzenia odzwyczajania należy wydłużyć z 2 do 4 dni w przypadku występowania zaburzeń snu. Ponadto jakość snu pacjentów i wybudzenia w okresie poprzedzającym próbę odsadzenia są skorelowane z sukcesem testu i sukcesem samego odstawienia. Ograniczeniem tych badań jest to, że przed lub po teście odstawienia od inwazyjnej wentylacji mechanicznej wykonano pojedynczy zapis snu. Oznaczało to, że jakość snu można było analizować jedynie w krótkim okresie czasu.

   U pacjentów z POChP często występują zaburzenia snu w stanie podstawowym, głównie z powodu POChP z zespołem obturacyjnego bezdechu sennego (OSAS) lub zespołem nocnej hipowentylacji. Brak snu lub zła jego jakość mogą być czynnikiem ryzyka niezaprzestania stosowania inwazyjnej wentylacji mechanicznej u pacjentów z POChP. Należy to zbadać.

   Chcemy zbadać wszystkich pacjentów z POChP, którzy podczas resuscytacji otrzymują inwazyjną wentylację mechaniczną przez ponad 24 godziny.

   1.2. Hipotezy badawcze i oczekiwane wyniki

   Biorąc pod uwagę wcześniej przedstawione dane sugerujące związek między zmianami jakości snu a niepowodzeniem w odzwyczajaniu się od wentylacji mechanicznej, nasza hipoteza jest taka, że ​​niezastosowanie się do inwazyjnej wentylacji mechanicznej będzie częstsze u pacjentów z POChP z zaburzeniami snu niż u osób bez zaburzeń snu.

   Ponieważ pacjenci z POChP są często przyjmowani na OIOM i istnieje ryzyko niepowodzenia odzwyczajenia od inwazyjnej wentylacji mechanicznej, chcieliśmy szczegółowo zbadać tę populację pacjentów.

   Naszym celem jest porównanie charakterystyki snu pacjentów z POChP, którzy nie przeszli testu odzwyczajania od piersi, z tymi, którzy przeszli test odzwyczajania od inwazyjnej wentylacji mechanicznej.

   Dlatego chcemy rejestrować sen i mierzyć obecność ewentualnych zaburzeń snu u wszystkich chorych na POChP, poddanych inwazyjnej wentylacji mechanicznej dłużej niż 24 godziny na oddziale intensywnej terapii, zaraz po zaprzestaniu stosowania leków uspokajających oraz przez okres 7 dni po ich zakończeniu te zabiegi.

   Ciągła rejestracja snu odbywa się za pomocą opaski DREEM (Beacon Biosignals, Inc.), która jest praktyczną i sprawdzoną alternatywą dla polisomnografii (PSG) i pozwala na ocenę fazy snu z podobną szczegółowością, jak doświadczeni oceniający. Całkowity czas snu i czas trwania każdej fazy snu mierzony jest poprzez automatyczną analizę opaski DREEM. Mikroarchitektura snu i liczba przejść między fazami snu są również mierzone za pomocą automatycznej analizy. Następnie przeprowadza się test odzwyczajania pod kątem inwazyjnej wentylacji mechanicznej zgodnie z zaleceniami Międzynarodowej Konferencji Konsensusu w sprawie odsadzania.

   Zainteresowanie społeczności medycznej jakością snu na oddziałach intensywnej terapii wzrosło w ostatnich latach ze względu na różne konsekwencje złej jakości snu, takie jak delirium na OIT, nieprawidłowa kontrola wentylacji u człowieka lub rozregulowana aktywność układu odpornościowego. W ostatnich latach promowano rozwój nowych narzędzi do oceny i pomiaru jakości snu na oddziałach intensywnej terapii oraz opracowywane są protokoły mające na celu poprawę jakości snu na oddziałach intensywnej terapii.

   Podobnie jak odżywianie i leczenie bólu, poprawa jakości snu jest terapią wspomagającą resuscytację, którą należy rozważyć u wszystkich pacjentów OIT ze względu na jej potencjalny wpływ.

   Implikacji klinicznych w tej populacji pacjentów z POChP, narażonych na ryzyko złożonego odzwyczajenia się od inwazyjnej wentylacji mechanicznej, jest wiele, a my szczegółowo opisujemy najważniejsze z nich:

   • Wiedząc, że odstawieni od piersi pacjenci w nieproporcjonalny sposób przyczyniają się do kosztów OIT i zachorowalności, wyraźnie potrzebne są badania w celu ustalenia, dlaczego występują te nieprawidłowości (brak snu, czynniki metaboliczne, leki...) i jak im zapobiegać;
   • Monitorowanie snu przez cały pobyt na OIOM-ie mogłoby pozwolić na wczesne wykrycie zaburzeń snu i czuwania, co umożliwiłoby podjęcie działań łagodzących ich postęp;
   • Wizualna kontrola elektroencefalogramu (EEG) nie wydaje się wystarczająca do wykrycia nieprawidłowości w EEG dotyczących pobudzenia i snu; należy zachęcać do opracowywania narzędzi pomagających praktykom w wykrywaniu;
   • Podnoszenie świadomości lekarzy OIT na temat jakości snu pacjentów OIOM i strategii terapeutycznych mających na celu poprawę snu, takich jak dostosowanie strategii zarządzania sedacją, przeprojektowanie środowiska i przepływu pracy na OIT, stosowanie terapii oddziałujących na rytmy dobowe, takich jak melatonina, promowanie protokołów redukcji hałasu , muzykoterapię, terapię światłem i stosowanie różnych metod wentylacji mechanicznej.

2. Opis badania

   Jest to badanie na ludziach, obserwacyjne, prospektywne, monocentryczne (OIOM, Szpital Uniwersytecki w Grenoble Alpes).

3. Liczba przedmiotów do uwzględnienia

W oparciu o hipotezę mówiącą o niepowodzeniu testu odstawienia u pacjentów z POChP z zaburzeniami snu w 70% w porównaniu z 30% u osób bez zaburzeń snu, do kohorty badawczej należy włączyć 36 pacjentów, aby uzyskać moc 80% przy ryzyku alfa ustawionym na 5% w badaniu obustronnym. sytuacja. Spodziewaliśmy się również, że odsetek osób porzucających naukę z powodu problemów technicznych wyniesie około 15%. Dlatego planowaliśmy zapisać 42 pacjentów.