Studio della qualità del sonno nell'unità di terapia intensiva e associazione con lo svezzamento dalla ventilazione invasiva in pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva. (SLEECOP)

1. Giustificazione scientifica 1.1. Le attuali conoscenze patologiche

   La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia comune che causerà più di 3 milioni di decessi in tutto il mondo nel 2019, diventando la terza causa di morte a livello mondiale. Il suo impatto economico è significativo e rappresenta quasi il 6% del budget sanitario annuale totale nell’Unione Europea.

   La BPCO è caratterizzata da sintomi respiratori persistenti e limitazione del flusso aereo dovuti ad anomalie delle vie aeree, solitamente causate da una significativa esposizione al tabacco e/o all'ambiente.

   I pazienti con BPCO possono essere ricoverati in terapia intensiva per insufficienza respiratoria acuta dovuta alla BPCO (si tratta di una grave esacerbazione della BPCO) o per ragioni diverse dalla BPCO.

   La BPCO è una condizione comune che colpisce circa il 10% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva. La presenza di BPCO è un fattore di rischio indipendente per l’aumento della mortalità, della durata della ventilazione meccanica e del tempo di svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva.

   Più del 25% dei pazienti ospedalizzati con gravi riacutizzazioni di BPCO può richiedere il ricovero per la rianimazione. La loro prognosi è sfavorevole, con il 15-20% dei decessi dovuti a rianimazione e il 20-30% della mortalità intraospedaliera.

   I pazienti con BPCO possono richiedere ventilazione meccanica invasiva durante le riacutizzazioni con ipoventilazione alveolare, ridotta ossigenazione, alterazione della coscienza e fallimento della ventilazione meccanica non invasiva. A parte le riacutizzazioni della BPCO, i pazienti possono ricevere ventilazione meccanica invasiva in situazioni come coma, insufficienza multiviscerale o in un contesto perioperatorio. Questa ventilazione meccanica invasiva richiede l'uso della sedazione fino allo svezzamento dalla ventilazione invasiva.

   In terapia intensiva, ridurre la durata della ventilazione meccanica invasiva è un modo importante per evitare complicazioni quali danno polmonare indotto dal ventilatore, polmonite associata al ventilatore, sedazione prolungata, neuromiopatia e degenza prolungata.

   L’identificazione precoce dei pazienti che respirano spontaneamente può abbreviare il tempo di estubazione e ridurre la durata della ventilazione meccanica. Tuttavia, è necessario valutare il rischio della reintubazione prima dell’estubazione. L’estubazione, infatti, è una situazione ad alto rischio. Il fallimento dell'estubazione si verifica in circa il 10-15% dei casi, ma può superare il 20% nei pazienti ad alto rischio di fallimento dell'estubazione ed è associato ad un aumento della mortalità di circa il 30%. I pazienti di età superiore a 65 anni o con patologie cardiache o respiratorie croniche sottostanti sono ad alto rischio di fallimento dell'estubazione e la BPCO è una di queste malattie respiratorie croniche comuni.

   Le raccomandazioni degli esperti sulle condizioni per l'estubazione mirano a ridurre l'incidenza delle complicanze associate. Per ridurre il rischio di reintubazione, le raccomandazioni suggeriscono l’uso sistematico di un test di svezzamento prima dell’estubazione. I criteri di estubazione combinano parametri ventilatori (correlati alle impostazioni del ventilatore), parametri clinici respiratori, emodinamici e neurologici. Se questi criteri sono soddisfatti, è possibile eseguire il test di svezzamento. Lo scopo di questo test è riprodurre il più fedelmente possibile la ventilazione spontanea senza assistenza. Se i criteri sono soddisfatti e il test di svezzamento viene completato con successo, teoricamente il paziente può essere svezzato.

   Lo svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva è un passaggio critico nel ricovero dei pazienti con BPCO in terapia intensiva. E come abbiamo già presentato in precedenza, la BPCO è un fattore di rischio impegnativo per la ventilazione meccanica invasiva.

   In termini di svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva, lavori recenti hanno migliorato lo screening per le difficoltà di svezzamento nella popolazione ad alto rischio che fa parte della popolazione di pazienti con BPCO. Tuttavia, per ridurre ulteriormente il fallimento dello svezzamento nei pazienti con BPCO, sarà necessario prendere di mira i determinanti specifici dei pazienti con BPCO. Questi determinanti includono disfunzioni muscolari croniche o acquisite (in particolare diaframmatiche) in terapia intensiva, anomalie nel controllo ventilatorio preesistente e/o dovute a trattamenti in terapia intensiva, o anomalie della struttura del sonno che possono influenzare lo svezzamento in questi pazienti.

   Per quanto riguarda le anomalie del sonno, i cambiamenti quantitativi e qualitativi del sonno sono comuni nei pazienti in terapia intensiva e la normale architettura del sonno può scomparire. Un recente studio di Thille et al. suggerisce che la durata della ventilazione meccanica invasiva nei pazienti ad alto rischio di fallimento dello svezzamento dovrebbe essere estesa da 2 a 4 giorni in presenza di anomalie del sonno. Inoltre, la qualità del sonno e dei risvegli dei pazienti nel periodo precedente al test di svezzamento sono correlati al successo del test e al successo dello svezzamento stesso. Una limitazione di questi studi è che è stata effettuata una singola registrazione del sonno prima o dopo il test di svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva. Ciò significava che la qualità del sonno poteva essere analizzata solo per un breve periodo di tempo.

   I pazienti con BPCO presentano spesso anomalie del sonno allo stato basale, principalmente dovute alla BPCO con sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) o sindrome da ipoventilazione notturna. La privazione del sonno o la scarsa qualità del sonno possono essere un fattore di rischio per il mancato svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva nei pazienti con BPCO. Questo dovrebbe essere studiato.

   Vogliamo studiare tutti i pazienti con BPCO che ricevono ventilazione meccanica invasiva durante la rianimazione per più di 24 ore.

   1.2. Ipotesi di ricerca e risultati attesi

   Considerati i dati precedentemente presentati che suggeriscono un’associazione tra cambiamenti nella qualità del sonno e mancato svezzamento dalla ventilazione meccanica, la nostra ipotesi è che il mancato svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva sarà più frequente nei pazienti con BPCO con anomalie del sonno rispetto a quelli senza anomalie del sonno.

   Poiché i pazienti con BPCO sono spesso ricoverati in terapia intensiva e sono a rischio di fallimento dello svezzamento dalla ventilazione meccanica invasiva, abbiamo voluto studiare specificamente questa popolazione di pazienti.

   Il nostro obiettivo è confrontare le caratteristiche del sonno dei pazienti con BPCO che non hanno superato il test di svezzamento con quelli che hanno superato il test di svezzamento per la ventilazione meccanica invasiva.

   Pertanto, vogliamo registrare il sonno e misurare la presenza di possibili anomalie del sonno in tutti i pazienti con BPCO sottoposti a ventilazione meccanica invasiva per più di 24 ore nell'unità di terapia intensiva, non appena vengono interrotti i trattamenti sedativi e per un periodo di 7 giorni dopo l'interruzione. questi trattamenti.

   La registrazione continua del sonno viene eseguita utilizzando la fascia DREEM (Beacon Biosignals, Inc.), che è un'alternativa pratica e convalidata alla polisonnografia (PSG) e consente la stadiazione del sonno con dettagli simili a quelli dei valutatori esperti. Il tempo di sonno totale e la durata di ciascuna fase del sonno vengono misurati mediante analisi automatizzata della fascia DREEM. Anche la microarchitettura del sonno e il numero di transizioni tra le fasi del sonno vengono misurati mediante analisi automatizzate. Viene quindi eseguito un test di svezzamento per la ventilazione meccanica invasiva secondo le raccomandazioni della Conferenza internazionale di consenso sullo svezzamento.

   L’interesse della comunità medica per la qualità del sonno in terapia intensiva è aumentato negli ultimi anni a causa delle varie conseguenze di una scarsa qualità del sonno, come il delirio in terapia intensiva, un controllo ventilatorio anomalo o un’attività deregolamentata del sistema immunitario. Negli ultimi anni è stato promosso lo sviluppo di nuovi strumenti per valutare e misurare la qualità del sonno in terapia intensiva e sono in fase di sviluppo protocolli per migliorare la qualità del sonno in terapia intensiva.

   Come la nutrizione e la gestione del dolore, il miglioramento della qualità del sonno è una terapia aggiuntiva alla rianimazione che dovrebbe essere presa in considerazione in tutti i pazienti in terapia intensiva a causa del suo potenziale impatto.

   Le implicazioni cliniche in questa popolazione di pazienti con BPCO a rischio di svezzamento complesso dalla ventilazione meccanica invasiva sono molteplici e riportiamo in dettaglio quelle più importanti:

   • Sapendo che i pazienti svezzati contribuiscono in modo sproporzionato ai costi di terapia intensiva e alla morbilità, sono chiaramente necessari studi per determinare perché si verificano queste anomalie (privazione del sonno, fattori metabolici, farmaci...) e come prevenirle;
   • Il monitoraggio del sonno durante la degenza in terapia intensiva potrebbe consentire il rilevamento precoce delle anomalie del sonno e della veglia in modo da poter adottare misure per mitigarne la progressione;
   • L'ispezione visiva dell'elettroencefalogramma (EEG) non sembra essere sufficiente per rilevare anomalie EEG dell'arousal e del sonno; dovrebbe essere incoraggiato lo sviluppo di strumenti per assistere gli operatori in tale individuazione;
   • Aumentare la consapevolezza dei medici di terapia intensiva sulla qualità del sonno nei pazienti di terapia intensiva e sulle strategie terapeutiche per migliorare il sonno, come l'adattamento delle strategie di gestione della sedazione, la riprogettazione dell'ambiente e del flusso di lavoro della terapia intensiva, l'utilizzo di trattamenti che agiscono sui ritmi circadiani come la melatonina, la promozione di protocolli di riduzione del rumore , musicoterapia, terapia della luce e l'uso di diversi metodi di ventilazione meccanica.

2. Descrizione dello studio

   Si tratta di uno studio sull'uomo, osservazionale, prospettico, monocentrico (unità di terapia intensiva medica, ospedale universitario di Grenoble Alpes).

3. Numero di soggetti da includere

Sulla base di un'ipotesi di fallimento del test di sospensione del 70% nei pazienti con BPCO con anomalie del sonno rispetto al 30% in quelli senza anomalie del sonno, 36 pazienti devono essere inclusi nella coorte di studio per raggiungere una potenza dell'80% con un rischio alfa fissato al 5% in uno studio bilaterale. situazione. Ci aspettavamo anche un tasso di abbandono di circa il 15% a causa di problemi tecnici. Abbiamo quindi pianificato di arruolare 42 pazienti.