Studie av søvnkvalitet på intensivavdelingen og assosiasjon med avvenning fra invasiv ventilasjon hos pasienter med kronisk obstruktiv bronkopneumopati. (SLEECOP)

1. Vitenskapelig begrunnelse 1.1. Aktuell patologisk kunnskap

   Kronisk obstruktiv lungesykdom (KOLS) er en vanlig sykdom som vil forårsake mer enn 3 millioner dødsfall på verdensbasis i 2019, noe som gjør den til den tredje ledende dødsårsaken på verdensbasis. Dens økonomiske innvirkning er betydelig, og utgjør nesten 6 % av det totale årlige helsebudsjettet i EU.

   KOLS er preget av vedvarende luftveissymptomer og luftstrømsbegrensning på grunn av luftveisavvik, vanligvis forårsaket av betydelig tobakks- og/eller miljøeksponering.

   Pasienter med KOLS kan legges inn på intensiv for akutt respirasjonssvikt på grunn av KOLS (dette er en alvorlig forverring av BPCO) eller av andre årsaker enn KOLS.

   KOLS er en vanlig tilstand som rammer omtrent 10 % av pasientene innlagt på intensivavdelingen. Tilstedeværelsen av KOLS er en uavhengig risikofaktor for økt dødelighet, varighet av mekanisk ventilasjon og avvenningstid fra invasiv mekanisk ventilasjon.

   Mer enn 25 % av sykehuspasienter med alvorlig forverring av KOLS kan kreve innleggelse for gjenopplivning. Prognosen deres er dårlig, med 15-20 % av dødsfallene ved gjenoppliving og 20-30 % av dødeligheten på sykehus.

   Pasienter med KOLS kan trenge invasiv mekanisk ventilasjon under eksacerbasjoner med alveolær hypoventilasjon, nedsatt oksygenering, nedsatt bevissthet og svikt i ikke-invasiv mekanisk ventilasjon. Bortsett fra forverring av KOLS, kan pasienter få invasiv mekanisk ventilasjon i situasjoner som koma, multivisceral svikt eller i perioperativ sammenheng. Denne invasive mekaniske ventilasjonen krever bruk av sedasjon frem til avvenning fra invasiv ventilasjon.

   På intensivavdelingen er reduksjon av varigheten av invasiv mekanisk ventilasjon en viktig måte å unngå komplikasjoner som respiratorindusert lungeskade, respiratorassosiert lungebetennelse, forlenget sedasjon, nevromyopati og lengre oppholdstid.

   Tidlig identifikasjon av pasienter som puster spontant kan forkorte ekstubasjonstiden og redusere varigheten av mekanisk ventilasjon. Det er imidlertid nødvendig å vurdere risikoen for reintubering før ekstubering. Faktisk er ekstubering en høyrisikosituasjon. Ekstubasjonssvikt forekommer i ca. 10-15 % av tilfellene, men kan overstige 20 % hos pasienter med høy risiko for ekstubasjonssvikt og er assosiert med en økning i dødelighet på ca. 30 %. Pasienter over 65 år eller med underliggende kronisk hjerte- eller luftveissykdom har høy risiko for ekstubasjonssvikt, og KOLS er en av disse vanlige kroniske luftveissykdommene.

   Ekspertanbefalinger om betingelsene for ekstubering tar sikte på å redusere forekomsten av tilhørende komplikasjoner. For å redusere risikoen for reintubering foreslår anbefalingene systematisk bruk av en avvenningstest før ekstubering. Ekstubasjonskriterier kombinerer respiratoriske parametere (relatert til ventilatorinnstillinger), respiratoriske, hemodynamiske og nevrologiske kliniske parametere. Hvis disse kriteriene er oppfylt, kan avvenningstesten utføres. Målet med denne testen er å reprodusere så nært som mulig spontan ventilasjon uten hjelp. Dersom kriteriene er oppfylt og avvenningstesten er vellykket gjennomført, kan pasienten teoretisk avvennes.

   Avvenning fra invasiv mekanisk ventilasjon er et kritisk trinn i sykehusinnleggelsen av KOLS-pasienter på intensivavdelingen. Og som vi tidligere har presentert, er KOLS en utfordrende risikofaktor for invasiv mekanisk ventilasjon.

   Når det gjelder avvenning fra invasiv mekanisk ventilasjon, har nyere arbeid forbedret screening for avvenningsvansker i høyrisikopopulasjonen som er en del av KOLS-pasientpopulasjonen. For ytterligere å redusere avvenningssvikt hos KOLS-pasienter vil det imidlertid være nødvendig å målrette determinantene som er spesifikke for KOLS-pasienter. Disse determinantene inkluderer kronisk eller ervervet muskeldysfunksjon (spesielt diafragmatisk) på intensivavdelingen, abnormiteter i eksisterende ventilasjonskontroll og/eller på grunn av intensivbehandlinger, eller unormal søvnstruktur som kan påvirke avvenning hos disse pasientene.

   Når det gjelder søvnabnormiteter, er kvantitative og kvalitative endringer i søvn vanlig hos ICU-pasienter, og normal søvnarkitektur kan forsvinne. En fersk studie av Thille et al. foreslår at varigheten av invasiv mekanisk ventilasjon hos pasienter med høy risiko for avvenningssvikt bør forlenges fra 2 til 4 dager ved søvnavvik. I tillegg er pasientens søvnkvalitet og oppvåkning i perioden før avvenningstesten korrelert med testens suksess og suksessen med selve avvenningen. En begrensning ved disse studiene er at en enkelt søvnregistrering ble gjort før eller etter avvenningstesten fra invasiv mekanisk ventilasjon. Dette betydde at søvnkvaliteten kun kunne analyseres over en kort periode.

   KOLS-pasienter har ofte søvnavvik i basaltilstanden, hovedsakelig på grunn av KOLS med obstruktivt søvnapnésyndrom (OSAS) eller nattlig hypoventilasjonssyndrom. Søvnmangel eller dårlig søvnkvalitet kan være en risikofaktor for manglende avvenning fra invasiv mekanisk ventilasjon hos pasienter med KOLS. Dette bør undersøkes.

   Vi ønsker å studere alle pasienter med KOLS som får invasiv mekanisk ventilasjon under gjenoppliving i mer enn 24 timer.

   1.2. Forskningshypoteser og forventede resultater

   Gitt de tidligere presenterte dataene som antyder en sammenheng mellom endringer i søvnkvalitet og manglende avvenning fra mekanisk ventilasjon, er hypotesen vår at svikt i å avvenne fra invasiv mekanisk ventilasjon vil være hyppigere hos KOLS-pasienter med søvnabnormiteter enn hos de uten søvnabnormiteter.

   Siden KOLS-pasienter ofte legges inn på intensivavdelingen og har risiko for avvenningssvikt fra invasiv mekanisk ventilasjon, ønsket vi å spesifikt studere denne pasientpopulasjonen.

   Vårt mål er å sammenligne søvnkarakteristikkene til KOLS-pasienter som har mislyktes i avvenningstesten med de som har bestått avvenningstesten for invasiv mekanisk ventilasjon.

   Derfor ønsker vi å registrere søvn og måle tilstedeværelsen av mulige søvnavvik hos alle KOLS-pasienter som får invasiv mekanisk ventilasjon i mer enn 24 timer på intensivavdelingen, så snart beroligende behandlinger stoppes og i en periode på 7 dager etter stopp. disse behandlingene.

   Kontinuerlig søvnregistrering utføres ved hjelp av DREEM-hodebåndet (Beacon Biosignals, Inc.), som er et praktisk og validert alternativ til polysomnografi (PSG) og muliggjør søvnstadie med lignende detaljer som erfarne evaluatorer. Total søvntid og varigheten av hvert søvntrinn måles ved automatisert analyse av DREEM-hodebåndet. Søvnmikroarkitektur og antall overganger mellom søvnstadier måles også ved automatisert analyse. En avvenningstest for invasiv mekanisk ventilasjon utføres deretter i henhold til anbefalingene fra den internasjonale konsensuskonferansen om avvenning.

   Det medisinske samfunnets interesse for søvnkvalitet på intensivavdelingen har økt de siste årene på grunn av de ulike konsekvensene av dårlig søvnkvalitet, slik som delirium på intensivavdelingen, unormal menneskelig ventilasjonskontroll eller deregulert immunsystemaktivitet. Utviklingen av nye verktøy for å vurdere og måle søvnkvalitet på intensivavdelingen har blitt fremmet de siste årene, og protokoller for å forbedre søvnkvaliteten på intensivavdelingen er under utvikling.

   I likhet med ernæring og smertebehandling, er forbedring av søvnkvalitet en tilleggsterapi til gjenopplivning som bør vurderes hos alle ICU-pasienter på grunn av dens potensielle innvirkning.

   De kliniske implikasjonene i denne populasjonen av KOLS-pasienter med risiko for kompleks avvenning fra invasiv mekanisk ventilasjon er mange, og vi beskriver de viktigste:

   • Når vi vet at avvente pasienter bidrar uforholdsmessig til ICU-kostnader og sykelighet, er det klart behov for studier for å finne ut hvorfor disse abnormitetene oppstår (søvnmangel, metabolske faktorer, medisiner...) og hvordan de kan forebygges;
   • Søvnovervåking gjennom hele intensivoppholdet kan tillate tidlig oppdagelse av søvn- og våkenhetsavvik, slik at tiltak kan iverksettes for å dempe utviklingen;
   • Visuell inspeksjon av elektroencefalogrammet (EEG) ser ikke ut til å være tilstrekkelig til å oppdage EEG-avvik i opphisselse og søvn; utvikling av verktøy for å hjelpe utøvere med denne oppdagelsen bør oppmuntres;
   • Øke bevisstheten til ICU-klinikere om kvaliteten på søvn hos ICU-pasienter og terapeutiske strategier for å forbedre søvnen, som å tilpasse sedasjonshåndteringsstrategier, redesigne ICU-miljøet og arbeidsflyten, bruke behandlinger som virker på døgnrytmer som melatonin, fremme støyreduksjonsprotokoller , musikkterapi, lysterapi og bruk av ulike mekaniske ventilasjonsmetoder.

2. Beskrivelse av studien

   Dette er en menneskelig studie, observasjonsmessig, prospektiv, monosentrisk (Medical ICU, Grenoble Alpes University Hospital).

3. Antall emner som skal inkluderes

Basert på en hypotese om 70 % abstinenstestfeil hos KOLS-pasienter med søvnabnormiteter versus 30 % hos de uten søvnabnormiteter, må 36 pasienter inkluderes i studiekohorten for å oppnå 80 % kraft med en alfarisiko satt til 5 % i en bilateral situasjon. Vi forventet også et frafall på ca. 15 % på grunn av tekniske problemer. Vi planla derfor å melde inn 42 pasienter.