Étude de la qualité du sommeil dans l'unité de soins intensifs et association avec le sevrage de la ventilation invasive chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive. (SLEECOP)

1. Justification scientifique 1.1. Connaissances pathologiques actuelles

   La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) est une maladie courante qui causera plus de 3 millions de décès dans le monde en 2019, ce qui en fait la troisième cause de décès dans le monde. Son impact économique est important, représentant près de 6 % du budget annuel total de la santé dans l’Union européenne.

   La BPCO se caractérise par des symptômes respiratoires persistants et une limitation du débit d'air dus à des anomalies des voies respiratoires, généralement causées par une exposition importante au tabac et/ou à l'environnement.

   Les patients atteints de BPCO peuvent être admis en soins intensifs pour insuffisance respiratoire aiguë due à une BPCO (il s'agit d'une exacerbation sévère de BPCO) ou pour des raisons autres que la BPCO.

   La BPCO est une maladie courante qui touche environ 10 % des patients admis en soins intensifs. La présence de BPCO est un facteur de risque indépendant d'augmentation de la mortalité, de la durée de la ventilation mécanique et du temps de sevrage de la ventilation mécanique invasive.

   Plus de 25 % des patients hospitalisés présentant des exacerbations sévères de BPCO peuvent nécessiter une admission pour réanimation. Leur pronostic est sombre, avec 15 à 20 % de décès par réanimation et 20 à 30 % de mortalité hospitalière.

   Les patients atteints de BPCO peuvent nécessiter une ventilation mécanique invasive lors d'exacerbations avec hypoventilation alvéolaire, altération de l'oxygénation, altération de la conscience et échec de la ventilation mécanique non invasive. Outre les exacerbations de BPCO, les patients peuvent recevoir une ventilation mécanique invasive dans des situations telles que le coma, l'insuffisance multiviscérale ou dans un contexte périopératoire. Cette ventilation mécanique invasive nécessite le recours à la sédation jusqu'au sevrage de la ventilation invasive.

   En USI, réduire la durée de la ventilation mécanique invasive est un moyen important d'éviter des complications telles que des lésions pulmonaires induites par le ventilateur, une pneumonie associée au ventilateur, une sédation prolongée, une neuromyopathie et une durée de séjour prolongée.

   L'identification précoce des patients respirant spontanément peut raccourcir le temps d'extubation et réduire la durée de la ventilation mécanique. Il est cependant nécessaire d’évaluer le risque de réintubation avant l’extubation. En fait, l'extubation est une situation à haut risque. L'échec de l'extubation survient dans environ 10 à 15 % des cas, mais peut dépasser 20 % chez les patients présentant un risque élevé d'échec de l'extubation et est associé à une augmentation de la mortalité d'environ 30 %. Les patients de plus de 65 ans ou souffrant d’une maladie cardiaque ou respiratoire chronique sous-jacente courent un risque élevé d’échec de l’extubation, et la BPCO est l’une de ces maladies respiratoires chroniques courantes.

   Les recommandations d'experts sur les conditions d'extubation visent à réduire l'incidence des complications associées. Pour réduire le risque de réintubation, les recommandations suggèrent le recours systématique à un test de sevrage avant l'extubation. Les critères d'extubation combinent des paramètres ventilatoires (liés aux réglages du ventilateur), des paramètres cliniques respiratoires, hémodynamiques et neurologiques. Si ces critères sont remplis, le test de sevrage peut être réalisé. Le but de ce test est de reproduire le plus fidèlement possible la ventilation spontanée sans assistance. Si les critères sont remplis et que le test de sevrage est réussi, le patient peut théoriquement être sevré.

   Le sevrage de la ventilation mécanique invasive est une étape cruciale dans l’hospitalisation des patients BPCO en soins intensifs. Et comme nous l’avons présenté précédemment, la BPCO est un facteur de risque difficile pour la ventilation mécanique invasive.

   En termes de sevrage de la ventilation mécanique invasive, des travaux récents ont amélioré le dépistage des difficultés de sevrage dans la population à haut risque qui fait partie de la population de patients BPCO. Cependant, pour réduire davantage l’échec du sevrage chez les patients BPCO, il sera nécessaire de cibler les déterminants spécifiques aux patients BPCO. Ces déterminants incluent des dysfonctionnements musculaires chroniques ou acquis (notamment diaphragmatiques) en réanimation, des anomalies du contrôle ventilatoire préexistantes et/ou dues aux traitements en réanimation, ou encore des anomalies de la structure du sommeil pouvant affecter le sevrage chez ces patients.

   Concernant les anomalies du sommeil, des changements quantitatifs et qualitatifs du sommeil sont fréquents chez les patients en soins intensifs et l'architecture normale du sommeil peut disparaître. Une étude récente de Thille et al. suggère que la durée de la ventilation mécanique invasive chez les patients présentant un risque élevé d'échec du sevrage devrait être prolongée de 2 à 4 jours en présence d'anomalies du sommeil. De plus, la qualité du sommeil des patients et leurs réveils au cours de la période précédant le test de sevrage sont corrélés à la réussite du test et à la réussite du sevrage lui-même. Une limite de ces études est qu’un seul enregistrement du sommeil a été réalisé avant ou après le test de sevrage de la ventilation mécanique invasive. Cela signifiait que la qualité du sommeil ne pouvait être analysée que sur une courte période de temps.

   Les patients atteints de BPCO présentent souvent des anomalies du sommeil à l'état basal, principalement dues à une BPCO avec syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) ou syndrome d'hypoventilation nocturne. La privation de sommeil ou une mauvaise qualité de sommeil peuvent être un facteur de risque d'échec du sevrage de la ventilation mécanique invasive chez les patients atteints de BPCO. Cela devrait faire l’objet d’une enquête.

   Nous souhaitons étudier tous les patients atteints de BPCO qui reçoivent une ventilation mécanique invasive pendant la réanimation pendant plus de 24 heures.

   1.2. Hypothèses de recherche et résultats attendus

   Compte tenu des données présentées précédemment suggérant une association entre les changements dans la qualité du sommeil et l'échec du sevrage de la ventilation mécanique, notre hypothèse est que l'échec du sevrage de la ventilation mécanique invasive sera plus fréquent chez les patients BPCO présentant des anomalies du sommeil que chez ceux sans anomalies du sommeil.

   Étant donné que les patients atteints de BPCO sont fréquemment admis en soins intensifs et courent un risque d'échec du sevrage de la ventilation mécanique invasive, nous avons voulu étudier spécifiquement cette population de patients.

   Notre objectif est de comparer les caractéristiques du sommeil des patients atteints de BPCO qui ont échoué au test de sevrage avec ceux qui ont réussi le test de sevrage pour ventilation mécanique invasive.

   Nous souhaitons donc enregistrer le sommeil et mesurer la présence d'éventuelles anomalies du sommeil chez tous les patients BPCO recevant une ventilation mécanique invasive pendant plus de 24 heures en unité de soins intensifs, dès l'arrêt des traitements sédatifs et pendant une période de 7 jours après l'arrêt. ces traitements.

   L'enregistrement continu du sommeil est effectué à l'aide du bandeau DREEM (Beacon Biosignals, Inc.), qui est une alternative pratique et validée à la polysomnographie (PSG) et permet une stadification du sommeil avec des détails similaires à ceux des évaluateurs expérimentés. Le temps total de sommeil et la durée de chaque phase de sommeil sont mesurés par analyse automatisée du bandeau DREEM. La microarchitecture du sommeil et le nombre de transitions entre les phases de sommeil sont également mesurés par analyse automatisée. Un test de sevrage de la ventilation mécanique invasive est ensuite réalisé selon les recommandations de la Conférence Internationale de Consensus sur le Sevrage.

   L'intérêt de la communauté médicale pour la qualité du sommeil en réanimation s'est accru ces dernières années en raison des diverses conséquences d'une mauvaise qualité du sommeil, telles que le délire en réanimation, un contrôle ventilatoire humain anormal ou une activité dérégulée du système immunitaire. Le développement de nouveaux outils pour évaluer et mesurer la qualité du sommeil en USI a été encouragé ces dernières années, et des protocoles visant à améliorer la qualité du sommeil en USI sont en cours d'élaboration.

   Tout comme la nutrition et la gestion de la douleur, l’amélioration de la qualité du sommeil est une thérapie complémentaire à la réanimation qui devrait être envisagée chez tous les patients en soins intensifs en raison de son impact potentiel.

   Les implications cliniques dans cette population de patients BPCO à risque de sevrage complexe de la ventilation mécanique invasive sont nombreuses, et nous détaillons les plus importantes :

   • Sachant que les patients sevrés contribuent de manière disproportionnée aux coûts et à la morbidité des soins intensifs, des études sont clairement nécessaires pour déterminer pourquoi ces anomalies surviennent (privation de sommeil, facteurs métaboliques, médicaments...) et comment les prévenir ;
   • La surveillance du sommeil tout au long du séjour en soins intensifs pourrait permettre une détection précoce des anomalies du sommeil et de l'éveil afin que des mesures puissent être prises pour atténuer leur progression ;
   • L'inspection visuelle de l'électroencéphalogramme (EEG) ne semble pas suffisante pour détecter les anomalies EEG d'éveil et de sommeil ; le développement d'outils pour aider les praticiens dans cette détection doit être encouragé ;
   • Sensibiliser les cliniciens des soins intensifs à la qualité du sommeil des patients en soins intensifs et aux stratégies thérapeutiques pour améliorer le sommeil, telles que l'adaptation des stratégies de gestion de la sédation, la refonte de l'environnement et du flux de travail des soins intensifs, l'utilisation de traitements agissant sur les rythmes circadiens comme la mélatonine, la promotion de protocoles de réduction du bruit. , la musicothérapie, la luminothérapie et l'utilisation de différentes méthodes de ventilation mécanique.

2. Description de l'étude

   Il s'agit d'une étude humaine, observationnelle, prospective, monocentrique (Réanimation Médicale, CHU Grenoble Alpes).

3. Nombre de sujets à inclure

Sur la base d'une hypothèse d'échec de 70 % aux tests de sevrage chez les patients BPCO présentant des anomalies du sommeil versus 30 % chez ceux sans anomalies du sommeil, 36 patients doivent être inclus dans la cohorte d'étude pour atteindre une puissance de 80 % avec un risque alpha fixé à 5 % dans une étude bilatérale. situation. Nous nous attendions également à un taux d'abandon d'environ 15 % en raison de problèmes techniques. Nous avions donc prévu d'inscrire 42 patients.