Исследование качества сна в отделении интенсивной терапии и связи с отказом от инвазивной вентиляции легких у пациентов с хронической обструктивной бронхопневмопатией. (SLEECOP)

1. Научное обоснование 1.1. Текущие патологические знания

   Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — распространенное заболевание, которое в 2019 году станет причиной более 3 миллионов смертей во всем мире, что сделает ее третьей по значимости причиной смерти в мире. Его экономический эффект значителен: он составляет почти 6% от общего годового бюджета здравоохранения в Европейском Союзе.

   ХОБЛ характеризуется стойкими респираторными симптомами и ограничением воздушного потока из-за нарушений дыхательных путей, обычно вызванных значительным воздействием табака и/или окружающей среды.

   Больные ХОБЛ могут быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии по поводу острой дыхательной недостаточности, обусловленной ХОБЛ (это тяжелое обострение БПХО) или по причинам, не связанным с ХОБЛ.

   ХОБЛ — распространенное заболевание, которым страдают примерно 10% пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии. Наличие ХОБЛ является независимым фактором риска увеличения смертности, продолжительности искусственной вентиляции легких и времени отлучения от инвазивной искусственной вентиляции легких.

   Более 25% госпитализированных пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ могут нуждаться в госпитализации для проведения реанимационных мероприятий. Прогноз у них плохой: 15-20% реанимационной смертности и 20-30% внутрибольничной смертности.

   Пациентам с ХОБЛ может потребоваться инвазивная ИВЛ в период обострения с альвеолярной гиповентиляцией, нарушением оксигенации, нарушением сознания и неэффективностью неинвазивной ИВЛ. Помимо обострений ХОБЛ, пациенты могут получать инвазивную искусственную вентиляцию легких в таких ситуациях, как кома, мультивисцеральная недостаточность или в периоперационном контексте. Эта инвазивная механическая вентиляция требует применения седативных средств до момента прекращения инвазивной вентиляции.

   В отделениях интенсивной терапии сокращение продолжительности инвазивной искусственной вентиляции легких является важным способом избежать таких осложнений, как вентилятор-индуцированное повреждение легких, вентилятор-ассоциированная пневмония, длительная седация, нейромиопатия и длительный срок пребывания в больнице.

   Раннее выявление пациентов со спонтанным дыханием может сократить время экстубации и сократить продолжительность искусственной вентиляции легких. Однако перед экстубацией необходимо оценить риск реинтубации. Фактически экстубация представляет собой ситуацию высокого риска. Неудача экстубации встречается примерно в 10-15% случаев, но может превышать 20% у пациентов с высоким риском неуспеха экстубации и связана с увеличением смертности примерно на 30%. Пациенты старше 65 лет или с хроническими заболеваниями сердца или дыхательных путей подвергаются высокому риску неудачной экстубации, а ХОБЛ является одним из таких распространенных хронических респираторных заболеваний.

   Рекомендации экспертов по условиям экстубации направлены на снижение частоты сопутствующих осложнений. Чтобы снизить риск повторной интубации, рекомендации предлагают систематически проводить тест на отлучение перед экстубацией. Критерии экстубации включают вентиляционные параметры (связанные с настройками аппарата искусственной вентиляции легких), респираторные, гемодинамические и неврологические клинические параметры. Если эти критерии соблюдены, можно провести тест на отлучение. Цель этого теста – как можно точнее воспроизвести спонтанную вентиляцию легких без посторонней помощи. Если критерии соблюдены и тест на отлучение успешно завершен, теоретически пациента можно отлучить от груди.

   Отказ от инвазивной искусственной вентиляции легких является важным этапом госпитализации пациентов с ХОБЛ в отделения интенсивной терапии. И, как мы уже говорили ранее, ХОБЛ является серьезным фактором риска для инвазивной искусственной вентиляции легких.

   Что касается отлучения от инвазивной искусственной вентиляции легких, недавняя работа улучшила скрининг трудностей с отлучением от пациентов из группы высокого риска, входящей в группу пациентов с ХОБЛ. Тем не менее, чтобы еще больше снизить вероятность неудачного отлучения от терапии у пациентов с ХОБЛ, необходимо будет воздействовать на детерминанты, специфичные для пациентов с ХОБЛ. Эти детерминанты включают хроническую или приобретенную мышечную дисфункцию (особенно диафрагмальную) в отделениях интенсивной терапии, нарушения ранее существовавшего контроля вентиляции и/или вследствие лечения в отделениях интенсивной терапии, а также нарушения структуры сна, которые могут повлиять на отлучение от терапии у этих пациентов.

   Что касается нарушений сна, то у пациентов ОИТ часто наблюдаются количественные и качественные изменения сна, при этом нормальная архитектура сна может исчезнуть. Недавнее исследование Thille et al. предполагает, что продолжительность инвазивной искусственной вентиляции легких у пациентов с высоким риском неудачи отлучения должна быть увеличена с 2 до 4 дней при наличии нарушений сна. Кроме того, качество сна и пробуждения пациентов в период перед тестом на отлучение коррелируют с успехом теста и успехом самого отлучения. Ограничением этих исследований является то, что одна запись сна была сделана до или после теста на отлучение от инвазивной механической вентиляции. Это означало, что качество сна можно было анализировать только в течение короткого периода времени.

   У больных ХОБЛ часто наблюдаются нарушения сна в базальном состоянии, преимущественно вследствие ХОБЛ с синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС) или синдромом ночной гиповентиляции. Лишение сна или плохое качество сна могут быть фактором риска невозможности отлучения от инвазивной искусственной вентиляции легких у пациентов с ХОБЛ. Это следует расследовать.

   Мы хотим изучить всех пациентов с ХОБЛ, которые получают инвазивную искусственную вентиляцию легких во время реанимации более 24 часов.

   1.2. Гипотезы исследования и ожидаемые результаты

   Учитывая ранее представленные данные, свидетельствующие о связи между изменениями качества сна и невозможностью отлучения от ИВЛ, наша гипотеза состоит в том, что неспособность отлучиться от инвазивной ИВЛ будет чаще встречаться у пациентов с ХОБЛ с нарушениями сна, чем у пациентов без нарушений сна.

   Поскольку пациентов с ХОБЛ часто госпитализируют в отделения интенсивной терапии и у них есть риск неудачного прекращения инвазивной искусственной вентиляции легких, мы хотели специально изучить эту популяцию пациентов.

   Наша цель — сравнить характеристики сна пациентов с ХОБЛ, которые не прошли тест на отлучение от терапии, с теми, кто прошел тест на отлучение от инвазивной механической вентиляции.

   Поэтому мы хотим регистрировать сон и измерять наличие возможных нарушений сна у всех пациентов с ХОБЛ, находящихся на инвазивной искусственной вентиляции легких в течение более 24 часов в отделении интенсивной терапии, сразу после прекращения седативного лечения и в течение 7 дней после прекращения лечения. эти методы лечения.

   Непрерывная запись сна осуществляется с помощью повязки DREEM (Beacon Biosignals, Inc.), которая является практичной и проверенной альтернативой полисомнографии (ПСГ) и позволяет определять стадии сна с такой же детализацией, как и опытные специалисты. Общее время сна и продолжительность каждой стадии сна измеряются с помощью автоматического анализа повязки DREEM. Микроархитектура сна и количество переходов между стадиями сна также измеряются с помощью автоматического анализа. Затем проводится тест на отлучение от инвазивной механической вентиляции в соответствии с рекомендациями Международной конференции по консенсусу по отлучению.

   Интерес медицинского сообщества к качеству сна в отделениях интенсивной терапии в последние годы увеличился из-за различных последствий плохого качества сна, таких как делирий в отделениях интенсивной терапии, аномальный контроль вентиляции легких у человека или нарушение регуляции активности иммунной системы. В последние годы активно продвигается разработка новых инструментов для оценки и измерения качества сна в отделениях интенсивной терапии, а также разрабатываются протоколы для улучшения качества сна в отделениях интенсивной терапии.

   Как и питание и обезболивание, улучшение качества сна является дополнительной терапией к реанимации, которую следует учитывать у всех пациентов отделения интенсивной терапии из-за ее потенциального воздействия.

   Клинические последствия для этой группы пациентов с ХОБЛ, которым грозит сложное отлучение от инвазивной искусственной вентиляции легких, многочисленны, и мы подробно описываем наиболее важные из них:

   • Зная, что отлученные от груди пациенты непропорционально увеличивают затраты и заболеваемость в отделениях интенсивной терапии, очевидно, необходимы исследования, чтобы определить, почему возникают эти отклонения (депривация сна, метаболические факторы, лекарства...) и как их предотвратить;
   • Мониторинг сна на протяжении всего пребывания в отделении интенсивной терапии может позволить раннее выявление нарушений сна и бодрствования, чтобы можно было принять меры для смягчения их прогрессирования;
   • Визуальный осмотр электроэнцефалограммы (ЭЭГ) оказывается недостаточным для выявления на ЭЭГ нарушений пробуждения и сна; следует поощрять разработку инструментов, которые помогут практикам в этом обнаружении;
   • Повышение осведомленности врачей отделения интенсивной терапии о качестве сна у пациентов отделения интенсивной терапии и терапевтических стратегиях для улучшения сна, таких как адаптация стратегий управления седацией, изменение среды и рабочего процесса отделения интенсивной терапии, использование методов лечения, воздействующих на циркадные ритмы, такие как мелатонин, продвижение протоколов снижения шума. , музыкотерапия, светотерапия и применение различных методов искусственной вентиляции легких.

2. Описание исследования

   Это исследование на людях, обсервационное, проспективное, моноцентрическое (Медицинское отделение интенсивной терапии, Университетская больница Гренобль-Альпы).

3. Количество предметов для включения

Основываясь на гипотезе о том, что 70% пациентов с ХОБЛ с нарушениями сна не справляются с тестом на отмену по сравнению с 30% у пациентов без нарушений сна, в группу исследования необходимо включить 36 пациентов, чтобы достичь 80% мощности с альфа-риском, установленным на уровне 5% при двустороннем тесте. ситуация. Мы также ожидали, что процент отсева составит около 15% из-за технических проблем. Поэтому мы планировали включить 42 пациента.