Undersøgelse af søvnkvalitet på intensivafdelingen og forbindelse med fravænning fra invasiv ventilation hos patienter med kronisk obstruktiv bronkopneumopati. (SLEECOP)

1. Videnskabelig begrundelse 1.1. Aktuel patologisk viden

   Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en almindelig sygdom, der vil forårsage mere end 3 millioner dødsfald på verdensplan i 2019, hvilket gør den til den tredje hyppigste dødsårsag på verdensplan. Dens økonomiske virkning er betydelig og tegner sig for næsten 6 % af det samlede årlige sundhedsbudget i EU.

   KOL er karakteriseret ved vedvarende luftvejssymptomer og luftstrømsbegrænsning på grund af luftvejsabnormiteter, normalt forårsaget af betydelig tobaks- og/eller miljøeksponering.

   Patienter med KOL kan blive indlagt på intensiv for akut respirationssvigt på grund af KOL (dette er en alvorlig forværring af BPCO) eller af andre årsager end KOL.

   KOL er en almindelig tilstand, der rammer cirka 10 % af patienterne indlagt på intensivafdelingen. Tilstedeværelsen af ​​KOL er en uafhængig risikofaktor for øget dødelighed, varighed af mekanisk ventilation og fravænningstid fra invasiv mekanisk ventilation.

   Mere end 25 % af indlagte patienter med alvorlige eksacerbationer af KOL kan kræve indlæggelse for genoplivning. Deres prognose er dårlig med 15-20% af genoplivningsdødsfald og 20-30% af dødeligheden på hospitalet.

   Patienter med KOL kan have behov for invasiv mekanisk ventilation under eksacerbationer med alveolær hypoventilation, nedsat iltning, nedsat bevidsthed og svigt af ikke-invasiv mekanisk ventilation. Udover eksacerbationer af KOL kan patienter modtage invasiv mekanisk ventilation i situationer som koma, multivisceralt svigt eller i en perioperativ sammenhæng. Denne invasive mekaniske ventilation kræver brug af sedation indtil fravænning fra invasiv ventilation.

   På ICU er reduktion af varigheden af ​​invasiv mekanisk ventilation en vigtig måde at undgå komplikationer såsom ventilatorinduceret lungeskade, ventilator-associeret lungebetændelse, forlænget sedation, neuromyopati og forlænget liggetid.

   Tidlig identifikation af spontant vejrtrækningspatienter kan forkorte ekstubationstiden og reducere varigheden af ​​mekanisk ventilation. Det er dog nødvendigt at vurdere risikoen for reintubation før ekstubering. Faktisk er ekstubering en højrisikosituation. Ekstubationsfejl forekommer i omkring 10-15 % af tilfældene, men kan overstige 20 % hos patienter med høj risiko for ekstubationsfejl og er forbundet med en stigning i dødeligheden på omkring 30 %. Patienter over 65 år eller med underliggende kronisk hjerte- eller luftvejssygdom har høj risiko for ekstubationsfejl, og KOL er en af ​​disse almindelige kroniske luftvejssygdomme.

   Ekspert anbefalinger om betingelserne for ekstubation har til formål at reducere forekomsten af ​​tilknyttede komplikationer. For at reducere risikoen for reintubation foreslår anbefalingerne systematisk brug af en fravænningstest forud for ekstubation. Ekstubationskriterier kombinerer ventilationsparametre (relateret til ventilatorindstillinger), respiratoriske, hæmodynamiske og neurologiske kliniske parametre. Hvis disse kriterier er opfyldt, kan fravænningstesten udføres. Formålet med denne test er at gengive spontan ventilation så tæt som muligt uden assistance. Hvis kriterierne er opfyldt, og fravænningstesten er gennemført, kan patienten teoretisk fravænnes.

   Fravænning fra invasiv mekanisk ventilation er et kritisk skridt i indlæggelsen af ​​KOL-patienter på intensivafdelingen. Og som vi tidligere har præsenteret, er KOL en udfordrende risikofaktor for invasiv mekanisk ventilation.

   Med hensyn til fravænning fra invasiv mekanisk ventilation har det seneste arbejde forbedret screeningen for fravænningsvanskeligheder i højrisikopopulationen, der er en del af KOL-patientpopulationen. For yderligere at reducere fravænningssvigt hos KOL-patienter vil det dog være nødvendigt at målrette de determinanter, der er specifikke for KOL-patienter. Disse determinanter omfatter kronisk eller erhvervet muskulær dysfunktion (især diafragmatisk) på intensivafdelingen, abnormiteter i eksisterende respiratorisk kontrol og/eller på grund af intensivbehandlinger eller unormal søvnstruktur, der kan påvirke fravænning hos disse patienter.

   Med hensyn til søvnabnormiteter er kvantitative og kvalitative ændringer i søvn almindelige hos intensive patienter, og normal søvnarkitektur kan forsvinde. En nylig undersøgelse af Thille et al. tyder på, at varigheden af ​​invasiv mekanisk ventilation hos patienter med høj risiko for fravænningssvigt bør forlænges fra 2 til 4 dage ved tilstedeværelse af søvnabnormiteter. Derudover er patienternes søvnkvalitet og opvågninger i perioden før fravænningstesten korreleret med testens succes og succesen med selve fravænningen. En begrænsning ved disse undersøgelser er, at en enkelt søvnregistrering blev foretaget før eller efter fravænningstesten fra invasiv mekanisk ventilation. Det betød, at søvnkvaliteten kun kunne analyseres over en kort periode.

   KOL-patienter har ofte søvnabnormiteter i den basale tilstand, primært på grund af KOL med obstruktiv søvnapnøsyndrom (OSAS) eller natlig hypoventilationssyndrom. Søvnmangel eller dårlig søvnkvalitet kan være en risikofaktor for manglende fravænning fra invasiv mekanisk ventilation hos patienter med KOL. Dette bør undersøges.

   Vi ønsker at undersøge alle patienter med KOL, som får invasiv mekanisk ventilation under genoplivning i mere end 24 timer.

   1.2. Undersøg hypoteser og forventede resultater

   I betragtning af de tidligere præsenterede data, der tyder på en sammenhæng mellem ændringer i søvnkvalitet og manglende fravænning fra mekanisk ventilation, er vores hypotese, at manglende fravænning fra invasiv mekanisk ventilation vil være hyppigere hos KOL-patienter med søvnabnormiteter end hos dem uden søvnabnormiteter.

   Da KOL-patienter hyppigt indlægges på intensivafdelingen og har risiko for fravænningssvigt fra invasiv mekanisk ventilation, ønskede vi specifikt at studere denne patientpopulation.

   Vores mål er at sammenligne søvnkarakteristika for KOL-patienter, der har fejlet fravænningstesten, med dem, der har bestået fravænningstesten for invasiv mekanisk ventilation.

   Derfor ønsker vi at registrere søvn og måle tilstedeværelsen af ​​mulige søvnabnormiteter hos alle KOL-patienter, der modtager invasiv mekanisk ventilation i mere end 24 timer på intensivafdelingen, så snart beroligende behandlinger er stoppet og i en periode på 7 dage efter ophør. disse behandlinger.

   Kontinuerlig søvnregistrering udføres ved hjælp af DREEM-hovedbåndet (Beacon Biosignals, Inc.), som er et praktisk og valideret alternativ til polysomnografi (PSG) og giver mulighed for søvnstadie med lignende detaljer som erfarne evaluatorer. Samlet søvntid og varigheden af ​​hvert søvntrin måles ved automatiseret analyse af DREEM-hovedbåndet. Søvnmikroarkitektur og antallet af overgange mellem søvnstadier måles også ved automatiseret analyse. En fravænningstest for invasiv mekanisk ventilation udføres derefter i henhold til anbefalingerne fra den internationale konsensuskonference om fravænning.

   Det medicinske samfunds interesse for søvnkvalitet på intensivafdelingen er steget i de senere år på grund af de forskellige konsekvenser af dårlig søvnkvalitet, såsom delirium på intensivafdelingen, unormal menneskelig ventilationskontrol eller dereguleret immunsystemaktivitet. Udviklingen af ​​nye værktøjer til at vurdere og måle søvnkvalitet på intensivafdelingen er blevet fremmet i de senere år, og protokoller til at forbedre søvnkvaliteten på intensivafdelingen er under udvikling.

   Ligesom ernæring og smertebehandling er forbedring af søvnkvaliteten en supplerende terapi til genoplivning, som bør overvejes hos alle intensivpatienter på grund af dens potentielle virkning.

   De kliniske implikationer i denne population af KOL-patienter med risiko for kompleks fravænning fra invasiv mekanisk ventilation er mange, og vi beskriver de vigtigste:

   • Ved at vide, at fravænnede patienter bidrager uforholdsmæssigt til ICU-omkostninger og sygelighed, er undersøgelser klart nødvendige for at bestemme, hvorfor disse abnormiteter opstår (søvnmangel, metaboliske faktorer, medicin...) og hvordan man kan forebygge dem;
   • Søvnovervågning under hele intensivopholdet kunne muliggøre tidlig opdagelse af søvn- og vågenhedsabnormaliteter, så der kan træffes foranstaltninger for at afbøde deres progression;
   • Visuel inspektion af elektroencefalogrammet (EEG) ser ikke ud til at være tilstrækkelig til at påvise EEG-abnormiteter af ophidselse og søvn; udvikling af værktøjer til at hjælpe praktiserende læger med denne opdagelse bør tilskyndes;
   • Øge ICU-klinikernes bevidsthed om kvaliteten af ​​søvn hos ICU-patienter og terapeutiske strategier til at forbedre søvnen, såsom tilpasning af sedationshåndteringsstrategier, redesign af ICU-miljøet og arbejdsgangene, brug af behandlinger, der virker på døgnrytmer såsom melatonin, fremme af støjreduktionsprotokoller , musikterapi, lysterapi og brug af forskellige mekaniske ventilationsmetoder.

2. Beskrivelse af undersøgelsen

   Dette er en menneskelig undersøgelse, observationel, prospektiv, monocentrisk (Medical ICU, Grenoble Alpes University Hospital).

3. Antal emner, der skal inkluderes

Baseret på en hypotese om 70 % abstinenstestsvigt hos KOL-patienter med søvnabnormiteter versus 30 % hos dem uden søvnabnormiteter, skal 36 patienter inkluderes i studiekohorten for at opnå 80 % power med en alfa-risiko sat til 5 % i en bilateral situation. Vi forventede også et frafald på cirka 15 % på grund af tekniske problemer. Vi planlagde derfor at indskrive 42 patienter.