Studie av sömnkvalitet på intensivvårdsavdelningen och samband med avvänjning från invasiv ventilation hos patienter med kronisk obstruktiv bronkopneumopati. (SLEECOP)

1. Vetenskaplig motivering 1.1. Aktuell patologisk kunskap

   Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en vanlig sjukdom som kommer att orsaka mer än 3 miljoner dödsfall över hela världen under 2019, vilket gör den till den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Dess ekonomiska inverkan är betydande och står för nästan 6 % av den totala årliga hälso- och sjukvårdsbudgeten i Europeiska unionen.

   KOL kännetecknas av ihållande andningssymtom och luftflödesbegränsning på grund av avvikelser i luftvägarna, vanligtvis orsakade av betydande tobaks- och/eller miljöexponering.

   Patienter med KOL kan läggas in på intensivvård för akut andningssvikt på grund av KOL (detta är en allvarlig exacerbation av BPCO) eller av andra orsaker än KOL.

   KOL är ett vanligt tillstånd som drabbar cirka 10 % av patienterna som är inlagda på intensivvårdsavdelningen. Förekomsten av KOL är en oberoende riskfaktor för ökad dödlighet, varaktighet av mekanisk ventilation och avvänjningstid från invasiv mekanisk ventilation.

   Mer än 25 % av sjukhuspatienter med allvarliga exacerbationer av KOL kan kräva inläggning för återupplivning. Deras prognos är dålig, med 15-20% av dödsfallen vid återupplivning och 20-30% av dödligheten på sjukhus.

   Patienter med KOL kan behöva invasiv mekanisk ventilation vid exacerbationer med alveolär hypoventilation, nedsatt syresättning, nedsatt medvetande och misslyckande av icke-invasiv mekanisk ventilation. Förutom exacerbationer av KOL kan patienter få invasiv mekanisk ventilation i situationer som koma, multivisceral svikt eller i ett perioperativt sammanhang. Denna invasiva mekaniska ventilation kräver användning av sedering fram till avvänjning från invasiv ventilation.

   På intensivvårdsavdelningen är minskning av varaktigheten av invasiv mekanisk ventilation ett viktigt sätt att undvika komplikationer såsom ventilatorinducerad lungskada, ventilatorrelaterad lunginflammation, långvarig sedering, neuromyopati och förlängd vistelsetid.

   Tidig identifiering av spontanandande patienter kan förkorta extubationstiden och minska varaktigheten av mekanisk ventilation. Det är dock nödvändigt att bedöma risken för reintubering före extubering. I själva verket är extubation en högrisksituation. Extubationssvikt förekommer i cirka 10-15 % av fallen, men kan överstiga 20 % hos patienter med hög risk för extubationsfel och är förknippat med en ökning av dödligheten med cirka 30 %. Patienter över 65 år eller med underliggande kronisk hjärt- eller luftvägssjukdom löper hög risk för extubationsfel, och KOL är en av dessa vanliga kroniska luftvägssjukdomar.

   Expertrekommendationer om villkoren för extubation syftar till att minska förekomsten av associerade komplikationer. För att minska risken för återtubation föreslår rekommendationerna att man systematiskt använder ett avvänjningstest före extubering. Extubationskriterier kombinerar ventilationsparametrar (relaterade till ventilatorinställningar), respiratoriska, hemodynamiska och neurologiska kliniska parametrar. Om dessa kriterier är uppfyllda kan avvänjningstestet utföras. Syftet med detta test är att så nära som möjligt reproducera spontan ventilation utan hjälp. Om kriterierna är uppfyllda och avvänjningstestet är framgångsrikt kan patienten teoretiskt avvänjas.

   Avvänjning från invasiv mekanisk ventilation är ett kritiskt steg i sjukhusvistelsen av KOL-patienter på ICU. Och som vi tidigare har presenterat är KOL en utmanande riskfaktor för invasiv mekanisk ventilation.

   När det gäller avvänjning från invasiv mekanisk ventilation har det senaste arbetet förbättrat screeningen för avvänjningssvårigheter i högriskpopulationen som är en del av KOL-patientpopulationen. Men för att ytterligare minska avvänjningsfel hos KOL-patienter kommer det att vara nödvändigt att rikta in sig på de bestämningsfaktorer som är specifika för KOL-patienter. Dessa bestämningsfaktorer inkluderar kronisk eller förvärvad muskeldysfunktion (särskilt diafragmatisk) på intensivvårdsavdelningen, abnormiteter i befintlig ventilationskontroll och/eller på grund av intensivvårdsbehandlingar, eller avvikelser i sömnstrukturen som kan påverka avvänjningen hos dessa patienter.

   När det gäller sömnavvikelser är kvantitativa och kvalitativa förändringar i sömnen vanliga hos intensivvårdspatienter och normal sömnarkitektur kan försvinna. En färsk studie av Thille et al. föreslår att varaktigheten av invasiv mekanisk ventilation hos patienter med hög risk för avvänjningsfel bör förlängas från 2 till 4 dagar i närvaro av sömnavvikelser. Dessutom är patienters sömnkvalitet och uppvaknanden under perioden före avvänjningstestet korrelerade med testets framgång och framgången med avvänjningen. En begränsning av dessa studier är att en enda sömnregistrering gjordes före eller efter avvänjningstestet från invasiv mekanisk ventilation. Detta innebar att sömnkvaliteten endast kunde analyseras under en kort tidsperiod.

   KOL-patienter har ofta sömnavvikelser i basaltillståndet, främst på grund av KOL med obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) eller nattligt hypoventilationssyndrom. Sömnbrist eller dålig sömnkvalitet kan vara en riskfaktor för misslyckande att avvänja sig från invasiv mekanisk ventilation hos patienter med KOL. Detta bör utredas.

   Vi vill studera alla patienter med KOL som får invasiv mekanisk ventilation vid återupplivning i mer än 24 timmar.

   1.2. Undersök hypoteser och förväntade resultat

   Med tanke på de tidigare presenterade data som tyder på ett samband mellan förändringar i sömnkvalitet och misslyckande att avvänja från mekanisk ventilation, är vår hypotes att misslyckande att avvänja från invasiv mekanisk ventilation kommer att vara vanligare hos KOL-patienter med sömnavvikelser än hos de utan sömnavvikelser.

   Eftersom KOL-patienter ofta läggs in på intensivvårdsavdelningen och löper risk att avvänjningsfel från invasiv mekanisk ventilation, ville vi specifikt studera denna patientpopulation.

   Vårt mål är att jämföra sömnegenskaperna hos KOL-patienter som inte klarat avvänjningstestet med de som klarat avvänjningstestet för invasiv mekanisk ventilation.

   Därför vill vi registrera sömn och mäta förekomsten av eventuella sömnavvikelser hos alla KOL-patienter som får invasiv mekanisk ventilation i mer än 24 timmar på intensivvårdsavdelningen, så snart lugnande behandlingar avbryts och under en period av 7 dagar efter avslutad behandling. dessa behandlingar.

   Kontinuerlig sömnregistrering utförs med hjälp av DREEM pannband (Beacon Biosignals, Inc.), som är ett praktiskt och validerat alternativ till polysomnografi (PSG) och möjliggör sömnstadie med liknande detaljer som erfarna utvärderare. Total sömntid och varaktigheten av varje sömnsteg mäts genom automatiserad analys av DREEM-pannbandet. Sömnmikroarkitektur och antalet övergångar mellan sömnstadier mäts också med automatiserad analys. Ett avvänjningstest för invasiv mekanisk ventilation utförs sedan enligt rekommendationerna från den internationella konsensuskonferensen om avvänjning.

   Det medicinska samhällets intresse för sömnkvalitet på ICU har ökat under de senaste åren på grund av de olika konsekvenserna av dålig sömnkvalitet, såsom ICU-delirium, onormal mänsklig ventilationskontroll eller avreglerad immunsystemaktivitet. Utvecklingen av nya verktyg för att bedöma och mäta sömnkvaliteten på ICU har främjats under de senaste åren, och protokoll för att förbättra sömnkvaliteten på ICU utvecklas.

   Liksom näring och smärtbehandling är förbättring av sömnkvaliteten en tilläggsterapi till återupplivning som bör övervägas hos alla intensivvårdspatienter på grund av dess potentiella inverkan.

   De kliniska implikationerna i denna population av KOL-patienter som löper risk för komplex avvänjning från invasiv mekanisk ventilation är många, och vi beskriver de viktigaste:

   • Med vetskapen om att avvanda patienter bidrar oproportionerligt mycket till intensivvårdskostnader och sjuklighet, behövs det helt klart studier för att fastställa varför dessa avvikelser uppstår (sömnbrist, metabola faktorer, mediciner...) och hur man kan förebygga dem;
   • Sömnövervakning under hela ICU-vistelsen kan möjliggöra tidig upptäckt av sömn- och vakenhetsavvikelser så att åtgärder kan vidtas för att mildra deras utveckling;
   • Visuell inspektion av elektroencefalogrammet (EEG) verkar inte vara tillräcklig för att upptäcka EEG-avvikelser av upphetsning och sömn; Utvecklingen av verktyg för att hjälpa utövare med denna upptäckt bör uppmuntras.
   • Öka medvetenheten hos ICU-kliniker om kvaliteten på sömn hos ICU-patienter och terapeutiska strategier för att förbättra sömnen, såsom att anpassa sederingsstrategier, omdesigna ICU-miljön och arbetsflödet, använda behandlingar som verkar på dygnsrytmer som melatonin, främja brusreduceringsprotokoll , musikterapi, ljusterapi och användning av olika mekaniska ventilationsmetoder.

2. Beskrivning av studien

   Detta är en mänsklig studie, observationell, prospektiv, monocentrisk (Medical ICU, Grenoble Alpes University Hospital).

3. Antal ämnen som ska inkluderas

Baserat på en hypotes om 70 % misslyckande från utsättningstest hos KOL-patienter med sömnavvikelser jämfört med 30 % hos de utan sömnavvikelser, måste 36 patienter inkluderas i studiekohorten för att uppnå 80 % kraft med en alfarisk satt till 5 % i en bilateral situation. Vi förväntade oss också ett bortfall på cirka 15 % på grund av tekniska problem. Vi planerade därför att rekrytera 42 patienter.