Tutkimus unenlaadusta tehohoitoyksikössä ja yhteys invasiivisesta ventilaatiosta vieroittamiseen potilailla, joilla on krooninen obstruktiivinen bronkhopneumopatia. (SLEECOP)

1. Tieteellinen perustelu 1.1. Nykyinen patologinen tieto

   Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus (COPD) on yleinen sairaus, joka aiheuttaa yli 3 miljoonaa kuolemaa maailmanlaajuisesti vuonna 2019, mikä tekee siitä kolmanneksi yleisimmän kuolinsyyn maailmanlaajuisesti. Sen taloudellinen vaikutus on merkittävä, ja sen osuus on lähes 6 % Euroopan unionin vuosittaisesta terveydenhuollon kokonaisbudjetista.

   Keuhkoahtaumataudille on ominaista jatkuvat hengitysoireet ja ilmavirran rajoittuminen hengitysteiden poikkeavuuksista, jotka johtuvat yleensä merkittävästä tupakan ja/tai ympäristön altistumisesta.

   Keuhkoahtaumatautipotilaat voidaan ottaa tehohoitoon keuhkoahtaumatautista johtuvan akuutin hengitysvajauksen vuoksi (tämä on vakava BPCO:n paheneminen) tai muista syistä kuin keuhkoahtaumatautista.

   Keuhkoahtaumatauti on yleinen sairaus, joka vaikuttaa noin 10 %:iin teho-osastolle otetuista potilaista. Keuhkoahtaumataudin esiintyminen on itsenäinen riskitekijä lisääntyneelle kuolleisuuteen, koneellisen ventilaation kestolle ja vieroitusaikaan invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta.

   Yli 25 % sairaalahoidossa olevista potilaista, joilla on vakavia keuhkoahtaumatautien pahenemisvaiheita, saattaa vaatia ottamista elvytystoimiin. Niiden ennuste on huono, 15-20 % elvytyskuolemista ja 20-30 % sairaalakuolemista.

   Keuhkoahtaumatautipotilaat saattavat tarvita invasiivista mekaanista ventilaatiota pahenemisvaiheissa, joihin liittyy alveolaarinen hypoventilaatio, heikentynyt hapetus, heikentynyt tajunta ja ei-invasiivisen mekaanisen ventilaation epäonnistuminen. Keuhkoahtaumatautien pahenemisvaiheita lukuun ottamatta potilaat voivat saada invasiivista mekaanista ventilaatiota tilanteissa, kuten koomassa, multiviskeraalisessa vajaatoiminnassa tai perioperatiivisessa yhteydessä. Tämä invasiivinen mekaaninen ventilaatio vaatii sedaatiota invasiivisesta ventilaatiosta vieroitukseen asti.

   Teho-osastolla invasiivisen mekaanisen ventilaation keston lyhentäminen on tärkeä tapa välttää komplikaatioita, kuten hengityslaitteen aiheuttamia keuhkovaurioita, ventilaattoriin liittyvää keuhkokuumetta, pitkittynyttä sedaatiota, neuromyopatiaa ja pitkäaikaista oleskelua.

   Spontaanisti hengittävien potilaiden varhainen tunnistaminen voi lyhentää ekstubaatioaikaa ja lyhentää koneellisen ventilaation kestoa. On kuitenkin välttämätöntä arvioida uudelleenintuboinnin riski ennen ekstubaatiota. Itse asiassa ekstubaatio on suuren riskin tilanne. Ekstubaatio epäonnistuu noin 10-15 %:ssa tapauksista, mutta se voi ylittää 20 % potilailla, joilla on suuri riski ekstubaation epäonnistumiseen, ja siihen liittyy noin 30 %:n kuolleisuuden kasvu. Yli 65-vuotiailla tai kroonista sydän- tai hengityselinsairauksia sairastavilla potilailla on suuri riski saada ekstubaatio epäonnistumaan, ja COPD on yksi näistä yleisistä kroonisista hengitystiesairauksista.

   Ekstubaatio-olosuhteita koskevien asiantuntijasuositusten tarkoituksena on vähentää siihen liittyvien komplikaatioiden ilmaantuvuutta. Reintubaatioriskin vähentämiseksi suositukset ehdottavat järjestelmällistä vieroitustestin käyttöä ennen ekstubaatiota. Ekstubaatiokriteerit yhdistävät hengitysparametrit (hengityslaitteen asetuksiin liittyvät), hengitys-, hemodynaamiset ja neurologiset kliiniset parametrit. Jos nämä kriteerit täyttyvät, vieroitustesti voidaan suorittaa. Tämän testin tavoitteena on toistaa mahdollisimman tarkasti spontaani ventilaatio ilman apua. Jos kriteerit täyttyvät ja vieroitustesti on suoritettu onnistuneesti, potilas voidaan teoriassa vieroittaa.

   Vieroittaminen invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta on kriittinen vaihe COPD-potilaiden sairaalahoidossa teho-osastolla. Ja kuten olemme aiemmin esittäneet, COPD on haastava riskitekijä invasiiviselle mekaaniselle ventilaatiolle.

   Mitä tulee invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta vieroittamiseen, viimeaikainen työ on parantanut vieroitusvaikeuksien seulontaa korkean riskin väestössä, joka kuuluu keuhkoahtaumatautipotilaiden populaatioon. Kuitenkin keuhkoahtaumatautipotilaiden vieroituksen epäonnistumisen vähentämiseksi edelleen on välttämätöntä kohdistaa keuhkoahtaumatautipotilaille spesifiset tekijät. Näitä tekijöitä ovat krooninen tai hankinnainen lihasten toimintahäiriö (erityisesti palleallinen) teho-osastolla, poikkeavuudet olemassa olevassa ventilaation hallinnassa ja/tai teho-osastohoidoista tai unen rakenteesta johtuvat poikkeavuudet, jotka voivat vaikuttaa näiden potilaiden vieroittamiseen.

   Mitä tulee unihäiriöihin, kvantitatiiviset ja laadulliset muutokset unessa ovat yleisiä tehohoitopotilailla ja normaali unen arkkitehtuuri saattaa kadota. Tuoreen tutkimuksen Thille et al. ehdottaa, että invasiivisen mekaanisen ventilaation kestoa potilailla, joilla on suuri vieroituksen epäonnistumisen riski, tulisi pidentää 2 päivästä 4 päivään, jos unihäiriöitä esiintyy. Lisäksi potilaiden unen laatu ja heräämiset vieroitustestiä edeltävänä aikana korreloivat testin onnistumisen ja itse vieroituksen onnistumisen kanssa. Näiden tutkimusten rajoituksena on, että yksi unirekisteröinti tehtiin ennen tai jälkeen vieroitustestin invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta. Tämä tarkoitti, että unen laatua voitiin analysoida vain lyhyen ajan kuluessa.

   Keuhkoahtaumatautipotilailla on usein unihäiriöitä perustilassa, mikä johtuu pääasiassa COPD:stä, johon liittyy obstruktiivinen uniapnea-oireyhtymä (OSAS) tai yöllinen hypoventilaatio-oireyhtymä. Unenpuute tai huono unen laatu voivat olla riskitekijä keuhkoahtaumatautipotilaiden epäonnistumiselle vieroittaakseen invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta. Tämä pitäisi tutkia.

   Haluamme tutkia kaikkia keuhkoahtaumatautia sairastavia potilaita, jotka saavat invasiivista mekaanista ventilaatiota elvytyksen aikana yli 24 tuntia.

   1.2. Tutkimushypoteesit ja odotetut tulokset

   Ottaen huomioon aiemmin esitetyt tiedot, jotka viittaavat unen laadun muutosten ja mekaanisesta ventilaatiosta vieroituksen epäonnistumisen väliseen yhteyteen, hypoteesimme on, että invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta vieroituksen epäonnistuminen on yleisempää keuhkoahtaumatautipotilailla, joilla on unihäiriöitä, kuin niillä, joilla ei ole unihäiriöitä.

   Koska keuhkoahtaumatautipotilaita otetaan usein teho-osastolle ja he ovat vaarassa epäonnistua invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta, halusimme tutkia erityisesti tätä potilaspopulaatiota.

   Tavoitteenamme on verrata vieroitustestissä epäonnistuneiden COPD-potilaiden uniominaisuuksia invasiivisen mekaanisen ventilaation vieroitustestin läpäisseisiin.

   Siksi haluamme kirjata unen ja mitata mahdollisten unihäiriöiden esiintymistä kaikilla COPD-potilailla, jotka saavat invasiivista mekaanista ventilaatiota yli 24 tuntia tehohoidossa heti rauhoittavien hoitojen lopettamisen jälkeen ja 7 päivän ajan lopettamisen jälkeen. näitä hoitoja.

   Jatkuva unen tallennus suoritetaan käyttämällä DREEM-päänauhaa (Beacon Biosignals, Inc.), joka on käytännöllinen ja validoitu vaihtoehto polysomnografialle (PSG) ja mahdollistaa unen kohdistamisen samanlaisella tarkkuudella kuin kokeneet arvioijat. Kokonaisuniaika ja kunkin univaiheen kesto mitataan DREEM-päänauhan automaattisella analyysillä. Unen mikroarkkitehtuuria ja univaiheiden välisten siirtymien määrää mitataan myös automaattisella analyysillä. Sitten suoritetaan invasiivisen mekaanisen ventilaation vieroitustesti Kansainvälisen vieroituskonsensuskonferenssin suositusten mukaisesti.

   Lääketieteellisen yhteisön kiinnostus teho-osaston unen laatuun on lisääntynyt viime vuosina johtuen huonon unenlaadun erilaisista seurauksista, kuten teho-osaston deliriumista, epänormaalista ihmisen ventilaation hallinnasta tai immuunijärjestelmän toiminnan säätelystä. Uusien työkalujen kehitystä teho-osastolla unen laadun arvioimiseksi ja mittaamiseksi on edistetty viime vuosina, ja teho-osastolla kehitetään protokollia unen laadun parantamiseksi.

   Kuten ravitsemus ja kivunhallinta, myös unen laadun parantaminen on elvytyshoitoa täydentävä hoito, jota tulisi harkita kaikilla teho-osastolla olevilla potilailla sen mahdollisten vaikutusten vuoksi.

   Kliiniset seuraukset tässä keuhkoahtaumatautipotilaiden populaatiossa, joilla on monimutkainen vieroitusriski invasiivisesta mekaanisesta ventilaatiosta, ovat monet, ja kerromme niistä tärkeimmät:

   • Kun tiedetään, että vieroitettujen potilaiden osuus teho-osaston kustannuksista ja sairastumisesta on suhteettoman suuri, tutkimuksia tarvitaan selkeästi selvittääkseen, miksi näitä poikkeavuuksia esiintyy (unipuute, aineenvaihduntatekijät, lääkkeet...) ja miten niitä voidaan ehkäistä.
   • Unen seuranta koko teho-osaston ajan voisi mahdollistaa unen ja hereilläolohäiriöiden varhaisen havaitsemisen, jotta voidaan ryhtyä toimiin niiden etenemisen hillitsemiseksi.
   • Elektroenkefalogrammin (EEG) silmämääräinen tarkastus ei näytä riittävän havaitsemaan kiihottumisen ja unen EEG-poikkeavuuksia; olisi rohkaistava sellaisten välineiden kehittämistä, jotka auttavat ammatinharjoittajia tässä havaitsemisessa;
   • Tehostusosaston lääkäreiden tietoisuuden lisääminen teho-osastolla olevien potilaiden unen laadusta ja unen parantamiseen tähtäävistä terapeuttisista strategioista, kuten sedaation hallintastrategioiden mukauttaminen, teho-osaston ympäristön ja työnkulun uudelleensuunnittelu, vuorokausirytmeihin vaikuttavien hoitojen, kuten melatoniinin, käyttö, melatoniinin edistäminen. , musiikkiterapia, valoterapia ja erilaisten mekaanisten hengitysmenetelmien käyttö.

2. Tutkimuksen kuvaus

   Tämä on ihmistutkimus, havainnollinen, prospektiivinen, yksikeskinen (Medical ICU, Grenoble Alpes University Hospital).

3. Sisällytettävien aiheiden määrä

Perustuu hypoteesiin, jonka mukaan 70 % vieroitustestin epäonnistumisesta COPD-potilailla, joilla on unihäiriöitä, verrattuna 30 %:iin potilailla, joilla ei ole unihäiriöitä, tutkimuskohorttiin on sisällytettävä 36 potilasta, jotta saavutetaan 80 % teho ja alfariski on 5 % kahdenvälisessä tutkimuksessa. tilanne. Odotimme myös noin 15 %:n keskeyttämisasteen teknisistä ongelmista johtuen. Suunnittelimme siksi ottavamme mukaan 42 potilasta.