Srovnání mezi klasickou laparoskopickou dismemberovanou pyeloplastikou a insitu spatulací s pre-dismembering ureteropelvickou úhlovou suturou.

Pozadí a zdůvodnění:

Od té doby, co ji v roce 1993 popsali Schuessler et al, se laparoskopická pyeloplastika stala dobrou minimálně invazivní alternativou otevřeného přístupu s téměř ekvivalentními funkčními výsledky, relativně nižším indexem morbidity a hladší rekonvalescencí. I když se laparoskopická rozštěpená pyeloplastika stala známou, je stále náročným výkonem se strmou křivkou učení, zejména pro začátečníky. Kromě intrakorporálního šití a vázání uzlů jsou ureterální manipulace pro správnou špachtli a přesné umístění úhlových stehů časově náročné a technicky náročné kroky, pokud se provádějí po rozřezání ureteropelvického systému. Dlahování ureteru a zachování jeho vyrovnání nejenže může usnadnit takové kroky a zachovat orientaci ureteru, aby se zabránilo jeho zkroucení, rotaci nebo stažení směrem dolů, ale také chrání před traumatizací nebo devaskularizací ureterických tkání, zejména předpokládaných anastomotických okrajů.

Na druhé straně byly popsány a převzaty mnoha chirurgy nerozřezané techniky jako Fenger a flap pyeloplastika, které jsou technicky jednodušší díky zachování zarovnání a kontinuity močovodu a ledvinné pánvičky. Tyto techniky však mají mnohem nižší úspěšnost.

Zde představujeme postupně modifikovanou techniku ​​pro rozštěpenou pyeloplastiku, při které zůstává ureterická kontinuita nedotčena, aby bylo zajištěno její dlahování a vyrovnání pro správnou špachtli a přesné umístění sutury anastomotického úhlu před rozřezáním. Porovnali jsme také peroperační a pooperační výsledky s klasickou disemetovanou technikou.

Pacienti a metody Do této studie byly prospektivně zařazeny děti mladší deseti let s významnou primární obstrukcí UPJ, které byly kandidáty na laparoskopickou pyeloplastiku. Obstrukce PUJ byla objevena buď náhodně při zobrazení břicha, nebo v důsledku klinického obrazu a stížností pacientů. U všech pacientů bylo provedeno předoperační zobrazení ve formě ultrasonografie, CT urografie (CTU) a renálního izotopového skenování pomocí kyseliny technecium-99m diethylentriaminpentaoctové (Tc-99m DTPA). Indikace k intervenci byla založena buď klinicky na stížnostech pacientů nebo kvůli radiologickým známkám významné obstrukce vyžadující opravu. Ti, kteří se dostavili klinicky, si stěžovali na výrazné bolesti beder nebo opakované infekce močových cest. Z radiologických indikací intervence byla považována za významnou obstrukci v případech vysokého stupně nebo zvýšení hydronefrózy postihující tloušťku parenchymu nebo echogenitu při opakované ultrasonografii, výrazná hydronefróza se zpožděnou sekrecí intravenózně aplikovaného kontrastu v CTUT nebo postižení rozdělené funkce ledvin s obstrukcí vzor (t½ >20 min s rostoucí křivkou) při diuretickém skenování renálních izotopů.

Pacienti s předchozí operací břicha, souběžnými sekundárními konkrementy nebo anatomicky abnormálními ledvinami (jako ektopické nebo podkovovité ledviny) byli ze studie vyloučeni.

Pacienti byli randomizováni do jedné ze dvou studijních skupin: (skupina A) pro klasickou laparoskopickou rozštěpenou pyeloplastiku a (skupina B) pro laparoskopickou rozštěpenou pyeloplastiku in situ. Randomizace byla provedena pomocí uzavřených obálek.

Přítomnost křížících se cév neznamenala kontraindikaci in situ spatulace a případy s aberantními cévami přecházejícími přes UPJ byly randomizovány v obou skupinách.

Všechny případy byly provedeny stejným laparoskopickým chirurgem na oddělení dětské urologie. Data byla prospektivně shromážděna poté, co Institutional Review Board schválila protokol studie.

Před chirurgickým zákrokem byl od pečovatelů pacientů získán písemný informovaný souhlas.

Operační technika V celkové anestezii byla v obou skupinách provedena rutinní retrográdní studie a zavedení ureterického katétru těsně pod PUJ s vodícím drátem procházejícím do pánve.

Ve všech případech byla pyeloplastika provedena transperitoneálním přístupem v laterální poloze dekubitu přes tři 5 mm porty.

V klasickém přístupu:

Stručně řečeno, PUJ byl po řádné disekci rozřezán, laterální část ureteru byla špachtlí a první steh byl také umístěn v úhlu špachtle zvenčí dovnitř. Všechny tyto kroky byly provedeny po přerušení ureteru a pánve, čímž se ztratila výhoda ureterálního dlahování a orientace.

Co se týče druhé skupiny:

Po řádné disekci PUJ byla provedena incize přední stěny ledvinné pánvičky.

Incize pokračovala dolů a laterálně směrem k PUJ a laterální straně močovodu.

V případech, kdy byly přítomny křížící se cévy, byla pánev s PUJ a nejvyšší část ureteru z těchto cév řádně vypreparována. Vznikl tak široký prostor pro vytažení pánve nahoru a jemnou retrakci křížících se cév umožňující incizi přední stěny pánve a zahájení špachtle PUJ. Špachtle pak mohla pokračovat do horního močovodu za správně vypreparovanými a zataženými cévami.

Po kompletní spatlaci a před rozbitím PUJ jsme využili dlahování ureteru na místě; Marylandský chapadlo otevřel lumen močovodu a první steh byl přesně umístěn zvenčí dovnitř pod správným úhlem ureterické špachtle pomocí 5/0 Vicrylových stehů.

Zadní stěna PUJ a pánve byly poté rozřezány a v případě potřeby bylo provedeno správné oříznutí a zmenšení pánve.

Stejný steh byl umístěn na nejvíce závislém místě ve spodním úhlu pánve zevnitř ven.

V obou skupinách:

V případech s aberantním křížením cév v obou skupinách byl ureter translokován a anastomóza byla provedena před křížícími se cévami.

Poté byla pánev zcela rozřezána a dříve umístěný steh byl podvázán.

Anastomóza zadní stěny začala nejprve do předem označeného místa na zdravé sliznici pod stenotickým segmentem PUJ.

Stenotický segment PUJ nebyl seříznut až do dokončení anastomózy. To umožnilo využít tento stenotický segment pro trakci bez uchopení zdravé sliznice močovodu.

Po dokončení anastomózy zadní stěny byl odstraněn ureterický katétr a na vodicí drát byl zaveden DJ stent způsobem antegrádní kolejnice. Poté byla provedena anastomóza přední stěny.

Poté byl ponechán drenáž a místa portů byla na konci procedury uzavřena.

Sledování Všichni pacienti byli po operaci sledováni na běžném oddělení na vitální funkce, drény a výdej moči. V případě nulového výdeje (<50 cm3) po dobu 48 hodin byly drény odstraněny a pacienti byli propuštěni s uretrálním katetrem, který měl být odstraněn při další kontrolní návštěvě po 1 týdnu.

V obou skupinách bylo plánováno odstranění DJ stentů po 4 týdnech. Kontrolní ultrasonografie břicha byla provedena 3, 6 a 12 měsíců po operaci a po 6 měsících byly provedeny diuretické renogramy.

Operační úspěch byl hodnocen v případě ústupu příznaků, pokud byly předoperačně přítomny, kromě radiologického zlepšení stupně hydronefrózy v ultrasonografii a zlepšení rozštěpených renálních funkcí i diuretických křivek při následné renální scintigrafii.

Demografie všech pacientů, podrobnosti o operaci a pooperační údaje byly zaznamenány a analyzovány. U pooperačních komplikací byla použita klasifikace Clavien Dindo