Vergelijking tussen klassieke laparoscopische, uiteengereten pyeloplastiek en insitu spatel met pre-dismembering ureteropelvische hoekhechting.

Achtergrond en reden:

Sinds de beschrijving door Schuessler et al in 1993 is laparoscopische pyeloplastiek een goed minimaal invasief alternatief geworden voor de open benadering met vrijwel gelijkwaardige functionele resultaten, een relatief lagere morbiditeitsindex en een soepeler herstel. Hoewel het inmiddels bekend is geworden, is laparoscopische pyeloplastie nog steeds een veeleisende procedure met een steile leercurve, vooral voor beginners. Naast intracorporale hechtingen en knopen zijn de manipulaties van de urineleiders voor een goede spateling en de precieze plaatsing van de hoekhechtingen tijdrovende en technisch uitdagende stappen als ze worden uitgevoerd na het uiteenvallen van de urineleider. Het spalken van de ureter en het behouden van de uitlijning ervan kan niet alleen dergelijke stappen vergemakkelijken en de ureteroriëntatie behouden om verdraaiing, rotatie of neerwaartse terugtrekking te voorkomen, maar beschermt ook tegen traumatisering of devascularisatie van de ureterweefsels, met name de veronderstelde anastomoseranden.

Aan de andere kant werden niet-uitgesneden technieken zoals Fenger en flap-pyeloplastiek door veel chirurgen beschreven en toegepast, omdat ze technisch eenvoudiger waren vanwege het behoud van de uitlijning en continuïteit van de urineleider en het nierbekken. Deze technieken hebben echter veel lagere succespercentages.

Hierin presenteren we een stapsgewijze aangepaste techniek voor uiteengereten pyeloplastiek waarbij de continuïteit van de ureter intact blijft om de spalking en uitlijning te garanderen voor een goede spateling en nauwkeurige plaatsing van de hechting van de anastomotische hoek voordat deze wordt uiteengereten. We vergeleken ook de intra-operatieve en post-operatieve resultaten met de klassieke uiteengereten techniek.

Patiënten en methoden Kinderen jonger dan tien jaar met significante primaire UPJ-obstructie die in aanmerking kwamen voor laparoscopische pyeloplastiek werden prospectief aan dit onderzoek deelgenomen. PUJ-obstructie werd incidenteel ontdekt op beeldvorming van de buik of als gevolg van de klinische presentatie en klachten van de patiënten. Bij alle patiënten werd pre-operatieve beeldvorming uitgevoerd in de vorm van echografie, CT-urografie (CTU) en renale isotopenscanning met behulp van Technetium-99m diethyleentriamine penta-azijnzuur (Tc-99m DTPA). De indicatie voor interventie was klinisch gebaseerd op de klachten van de patiënt of vanwege radiologische tekenen van significante obstructie die herstel noodzakelijk maakte. Degenen die zich klinisch presenteerden, klaagden over aanzienlijke pijn in de lendenen of herhaalde urineweginfecties. Wat de radiologische indicaties voor interventie betreft, werd er sprake van significante obstructie bij gevallen van hoge graad of toename van hydronefrose die de parenchymale dikte of echogeniciteit aantast bij herhaalde echografie, duidelijke hydronefrose met vertraagde uitscheiding van het intraveneus geïnjecteerde contrast bij CTUT of een verstoorde nierfunctie met belemmerde nierfunctie. patroon (t½ >20 min met stijgende curve) bij diuretische nierisotoopscanning.

Patiënten met een eerdere buikoperatie, bijkomende secundaire stenen of anatomisch abnormale nieren (zoals ectopische nieren of hoefijzernieren) werden uitgesloten van het onderzoek.

De patiënten werden gerandomiseerd in een van de twee onderzoeksgroepen: (Groep A) voor klassieke laparoscopische uiteengereten pyeloplastiek en (Groep B) voor laparoscopische in situ uiteengereten pyeloplastiek. Randomisatie vond plaats met behulp van gesloten enveloppen.

De aanwezigheid van kruisende vaten vormde geen contra-indicatie voor in situ spatulatie en gevallen waarbij afwijkende vaten de UPJ kruisten werden in beide groepen gerandomiseerd.

Alle gevallen werden gedaan door dezelfde laparoscopisch chirurg op de afdeling kinderurologie. Gegevens werden prospectief verzameld na goedkeuring van het onderzoeksprotocol door de Institutional Review Board.

Voorafgaand aan de chirurgische ingreep werden schriftelijke geïnformeerde toestemmingen verkregen van de zorgverleners van de patiënt.

Chirurgische techniek Onder algemene anesthesie werd in beide groepen routinematig retrograde onderzoek uitgevoerd en werd een ureterkatheter net onder de PUJ ingebracht met een voerdraad die in het bekken ging.

In alle gevallen werd pyeloplastiek uitgevoerd via transperitoneale benadering in laterale decubituspositie via drie poorten van 5 mm.

In de klassieke aanpak:

In het kort werd de PUJ na de juiste dissectie uiteengereten, het laterale aspect van de ureter werd gespateld en de eerste hechting werd ook van buiten naar binnen in de spatelhoek geplaatst. Al deze stappen werden uitgevoerd na het stopzetten van de urineleider en het bekken, waardoor het voordeel van ureterspalken en oriëntatie verloren ging.

Wat de tweede groep betreft:

Na een correcte dissectie van de PUJ werd de voorste wand van het nierbekken ingesneden.

De incisie ging verder naar beneden en lateraal richting de PUJ en het laterale aspect van de urineleider.

In gevallen waarin kruisende vaten aanwezig waren, werden het bekken met de PUJ en het bovenste deel van de urineleider op de juiste manier uit deze vaten ontleed. Dit gaf een grote ruimte om het bekken omhoog te trekken en een zachte terugtrekking van de kruisende vaten, waardoor incisie van de voorste wand van het bekken mogelijk werd en het spatelen van de PUJ begon. De spateling zou dan kunnen worden voortgezet naar de bovenste urineleider achter de op de juiste wijze ontlede en teruggetrokken vaten.

Na volledige spateling en voordat de PUJ werd uiteengereten, profiteerden we van het spalken van de urineleider op zijn plaats; een Maryland-grijper opende het lumen van de urineleider en de eerste hechting werd nauwkeurig van buiten naar binnen in de juiste hoek van de ureterspatel geplaatst met behulp van 5/0 Vicryl-hechtingen.

De achterwand van de PUJ en het bekken werden vervolgens uiteengereten en indien nodig werd het bekken op de juiste manier getrimd en verkleind.

Dezelfde steek werd van binnen naar buiten op de meest afhankelijke plaats in de onderste hoek van het bekken geplaatst.

In beide groepen:

In gevallen met afwijkende kruisende vaten in beide groepen werd de ureter getransloceerd en werd de anastomose vóór de kruisende vaten uitgevoerd.

Het bekken werd vervolgens volledig uiteengereten en de eerder geplaatste hechting werd vastgebonden.

De anastomose van de achterwand begon eerst tot een eerder gemarkeerde plaats op het gezonde slijmvlies onder het stenotische segment van de PUJ.

Het stenotische segment van de PUJ werd pas bijgesneden nadat de anastomose was voltooid. Hierdoor kon gebruik worden gemaakt van dit stenotische segment voor tractie zonder het gezonde slijmvlies van de urineleider vast te pakken.

Na het voltooien van de anastomose van de achterwand werd de ureterkatheter verwijderd en werd een DJ-stent op een antegrade railmanier op de voerdraad ingebracht. Vervolgens werd de anastomose van de voorwand uitgevoerd.

Vervolgens werd een afvoer achtergelaten en werden de locaties van de havens aan het einde van de procedure gesloten.

Follow-up Alle patiënten werden postoperatief op een reguliere afdeling gecontroleerd op vitale functies, drains en urineproductie. Als er gedurende 48 uur geen output (<50 cc) was, werden de drains verwijderd en werden de patiënten ontslagen met de urethrakatheter die bij het volgende vervolgbezoek na 1 week moest worden verwijderd.

Het was de bedoeling dat de DJ-stents in beide groepen na vier weken zouden worden verwijderd. Follow-up echografie van de buik werd uitgevoerd op 3, 6 en 12 maanden na de operatie en diuretische renogrammen werden na 6 maanden gemaakt.

Succesvol opereren werd geacht in het geval dat de symptomen verdwenen waren, als deze preoperatief aanwezig waren, naast radiologische verbetering van de mate van hydronefrose bij echografie en verbetering van de gesplitste nierfuncties, evenals diuretische curven bij de daaropvolgende nierscintigrafie.

Alle demografische gegevens van de patiënt, intra-operatieve details en postoperatieve gegevens werden geregistreerd en geanalyseerd. Wat de postoperatieve complicaties betreft, werd de Clavien Dindo-classificatie gebruikt