Účinnost a přijatelnost týdenního doplňování železa kyselinou listovou s podmíněným převodem hotovosti (WIFASCCT) mezi dospívajícími dívkami ve čtyřech okresech Pákistánu v prostředí s nízkými příjmy

Úvod Dospívající dívky (15–19 let) v Pákistánu patří mezi nejzranitelnější vůči anémii a podvýživě, přičemž více než polovina (54,7 %) z nich je chudokrevná a žije ve zranitelných podmínkách. Mezi těmito dospívajícími dívkami, zejména těmi, které nechodí do školy, jsou často mnohé zdravotní intervence v zemi vynechány. Kromě toho významný podíl dospívajících dívek, přibližně 2,1 milionu (9 %), nechodí do školy.

Pilotní intervence se zaměřuje na dodání balíčku nutričních intervencí k řešení anémie a výživy u dospívajících dcer příjemců Kafalatu. Zahrnuje týdenní suplementace železa a kyseliny listové (WIFAS), nutriční vzdělávání, skupinová poradenská sezení a poskytování týdenního suplementace železem a kyselinou listovou (WIFAS). WIFAS budou dodávány při čtvrtletních návštěvách. Dívka zkonzumuje jeden doplněk ve facilitačním centru a poté jí bude doporučeno konzumovat zbývajících 12 doplňků jednou týdně v pevně stanovený den doma. Dávka doplňků je 60 mg železa a 2,8 mg kyseliny listové a doporučuje se kontinuální suplementace jednou týdně. Matce dospívající dívky bude poskytován čtvrtletní peněžní převod ve výši 1 000 PKR a podmíněnost bude založena na hlášení spotřeby WIFAS. Bude také vyžadovat účast dospívajících dívek a jejich matek na čtvrtletním nutričním vzdělávání a také skupinové poradenství ve facilitačních centrech BISP Nashonuma. Očekává se, že dívka podá zprávu o své spotřebě na čtvrtletní návštěvě a bude jí podáváno dalších 13 doplňků ke konzumaci jednou týdně (1. doplněk bude spotřebován při návštěvě). Tato intervence je v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace (WHO) pro dospívající dívky WIFAS v regionech, kde prevalence anémie u žen v reprodukčním věku přesahuje 20 % [3]. Zásah poskytuje Světový potravinový program (WFP) jménem BISP ve facilitačních centrech BISP Nashonuma.

K vyhodnocení dopadu tohoto nového pilotního programu zacíleného na dospívající dívky ve věku 15-19 let bude provedena studie efektivity za použití smíšeného hodnotícího přístupu, zahrnujícího kvalitativní a kvantitativní výzkumné složky. Cílem tohoto hodnocení je určit potenciál ke snížení anémie a ke zlepšení výživy dospívajících a rovnosti v přístupu ke zlepšené výživě prostřednictvím programu podmíněného převodu peněz BISP.

Cíle studia

Cílem navrhovaného základního a konečného hodnocení je vyhodnotit dopad nutričních intervencí u adolescentů a podmíněného převodu hotovosti v rámci pilotního programu CCT. Studijní otázka využívající rámec PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome) bude zahrnovat dospívající dívky z rodin BISP Kafaalat jako „populaci“, WIFAS, poradenské/výživové vzdělávací sezení a CCT jako „intervence“ zlepšený nutriční stav, dospívající dívky v BISP Kafalatské domácnosti bez dospívajících WIFAS, nutriční vzdělávání a další CCT jako „srovnání“ a změny hemoglobinu, míra prevalence populační anémie (primární) a znalosti a postoje k výživě adolescentů (sekundární) jako „výsledek“.

Konkrétní cíle této hodnotící studie jsou:

• Poskytněte společnosti Nutrition International a partnerům pochopení účinnosti WIFAS, školení o výživě a CCT o výživě dospívajících.
• Poskytování porozumění přijatelnosti, perspektiv, zkušeností a genderové dynamiky související s výživou dospívajících jako celku a komponentami – pilotní komponenty CCT – WIFAS, Výživa a CCT.

Jako doplnění uvedeného cíle se základní a koncová hodnotící studie zaměří na následující klíčové výzkumné otázky:

Primární

• Jaká je účinnost snižování anémie u dospívajících dívek prostřednictvím poskytování WIFAS jako součásti programu podmíněného převodu hotovosti ve 4 záplavami postižených oblastech Pákistánu?

Sekundární

• Mohou být intervence pro adolescenty, včetně WIFAS (týdenních doplňků stravy s obsahem železa) a genderově citlivého nutričního vzdělávání účinně poskytovány prostřednictvím programů podmíněného převodu peněz?
• Je možné poskytovat vzdělávání v oblasti výživy dospívajícím a jejich matkám, aby se zlepšily znalosti, postoje a praktiky týkající se výživy a anémie dospívajících?
• Jak osvěta v oblasti výživy a intervence WIFAS poskytované prostřednictvím programu CCT zvyšují znalosti poskytovatelů, povědomí a postupy týkající se výživy dospívajících?
• Jak CCT pro domácnosti dospívajících ovlivňuje výživu a pohodu dospívajících?
• Jak CCT pro domácnosti adolescentů ovlivňuje genderovou dynamiku a rozhodování a kontrolu nad zdroji pro ženy a dospívající?
• Kteří dospívající jsou osloveni, kteří také navštěvují školu?
• Jaký podíl dospívajících oslovených prostřednictvím CCT by nebyl osloven prostřednictvím školních programů?

Metodologie Návrh studie Studie bude využívat přístup smíšených metod, využívající kvantitativní a kvalitativní výzkumné metody ke stanovení dopadu, účinnosti a efektivní realizace pilotního WIFAS, nutričního vzdělávání a poradenství, stejně jako intervence CCT.

Pro kvantitativní hodnocení budou provedena opakovaná kola průřezových studií na začátku a na konci. Návrh průřezové studie bude zahrnovat náhodný výběr účastníků v každém časovém bodě, a to jak na začátku, tak na konci, v intervenčních i kontrolních oblastech.

V případě kvalitativního hodnocení se bude design výzkumu řídit průzkumným výzkumem. Otázky, které dosud nebyly prošetřeny, budou prozkoumány do hloubky prostřednictvím hloubkových rozhovorů (IDI) a diskusí ve skupinách (FGD). Při výběru účastníků prostřednictvím účelového vzorkování bude zajištěna rozmanitost, aby bylo možné zachytit řadu pohledů a zkušeností týkajících se dopadu pilotního zásahu CCT a související genderové dynamiky. Vzorek pro tuto složku nemusí být nutně reprezentativní pro celou populaci, ale bude se hledat vnitřní validita.

Studijní místa a nastavení Výběr intervenčních obvodů: Intervenčními obvody pro tuto hodnotící studii budou čtyři obvody, jeden z každé provincie, kde je implementován pilotní program WIFAS CCT výživy dospívajících. Tyto okresy byly vybrány jako nejlidnatější a nejschůdnější pro realizaci studie, ze 6 okresů vybraných BISP a partnery pákistánské vlády jako okresy „postižené povodněmi“.

Intervenční okrsky zahrnuté do návrhu studie:

1. Okres Qambar Shahdadkot – provincie Sindh
2. Okres Rajanpur – provincie Paňdžáb
3. Okres Lasbela – provincie Balúčistán
4. Okres Sawat – provincie Khyber Pakhtunkhwa

Výběr kontrolních obvodů:

Pro každý intervenční obvod v každé provincii byl vybrán odpovídající kontrolní obvod. Kontrolní okresy byly identifikovány a vybrány na základě toho, že se nejvíce shodují s intervenčním okresem, pokud jde o prevalenci anémie a nutriční stav (BMI) mezi dospívajícími dívkami, jak uvádí Národní nutriční průzkum 2018 [6]. Míra anémie a příjmu kyseliny listové železa v posledním těhotenství (ukazatel dostupnosti nutričních služeb) mezi intervenčním a kontrolním obvodem byla také srovnatelná u žen v reprodukčním věku (15-49 let). Srovnávací okresy byly vybrány kvůli tomu, že neprobíhají WIFAS nebo program výživy dospívajících pro dospívající. Po povodních v srpnu až říjnu 2022 byli také identifikováni jako „postižené povodněmi“.

Studijní populace

Hlavní cílovou populací pro tuto hodnotící studii budou dospívající dívky ve věku 15–19 let. Do hodnocení se zapojí i tito účastníci:

• Matky dospívajících dívek
• Otcové dospívajících dívek
• Poskytovatelé zařízení BISP
• Lady zdravotní pracovníci
• Komunitní influenceři

Pro kvantitativní průzkum budou dospívající dívky vybrány podle následujících kritérií:

• Z intervenčních obvodů dospívající dívky (ve věku 15-19 let), které v současné době žijí v domácnostech v intervenčních komunitách a jsou příjemci: 1) aktuální částky BISP UCCT; 2) Dodatečná částka CCT za účast dospívající dcery; 3) WIFAS pro sebe/dospívající dceru; a 4) Výživová edukace pro dospívající dceru a její matku.
• Pokud je v domácnosti více dcer ve věku 15-19 let, bude jedna dcera náhodně vybrána pomocí metody Kish-Grid. Metoda Kish Grid je systematický přístup k nezaujatému výběru účastníků výzkumných studií. Nejprve bude vytvořen seznam způsobilých dospívajících dívek a bude jim přiděleno pořadové číslo odpovídající věku každého jednotlivce ve vzestupném pořadí. Pomocí Kish-Grid tabulky s počtem oprávněných účastníků a počtem domácností v každém clusteru bude proveden výběr účastníka.
• Kontrolní skupina bude zahrnovat dospívající dívky (ve věku 15-19 let) žijící v HH v kontrolních komunitách a jsou současnými příjemci UCCT pod Kafaalat v rámci BISP.

Vybrané dospívající dívky (15-19 let) budou zařazeny do průzkumu Knowledge, Attitudes and Practices (KAP) v kvantitativní složce a odběru sérového hemoglobinu (Hb). Zatímco u podvzorku dospívajících dívek (50 %) bude hodnocena anémie z nedostatku železa stanovením sérového feritinu a CRP. Bude také proveden samostatný dotazník znalostních postojů a postupů (KAP) s:

• Náhodný podvýběr 111 matek na okres a 111 otců vybraných dospívajících dívek v intervenčních a kontrolních okresech.
• Všichni poskytovatelé zařízení BISP přidružení a dostupní v určených facilitačních centrech BISP ve vybraných intervenčních obvodech a kontrolních obvodech.
• Všechny LHW přidružené k určeným facilitačním centrům BISP ve vybraných intervenčních obvodech.

V kvalitativní složce budou účastníci zapsáni buď do hloubkových rozhovorů (IDI) a do diskusních skupin (FGDs) s využitím účelového vzorkování v intervenčních obvodech.

IDI bude probíhat s těmito účastníky:

• Dospívající dívky (15-19 let)
• Matky dospívajících dívek
• Otcové dospívajících dívek
• Pracovníci zařízení BISP
• Paní zdravotní pracovnice

FGD se budou konat s těmito účastníky:

• Komunitní influenceři