Effectiviteit en aanvaardbaarheid van wekelijkse ijzer-foliumzuursuppletie met voorwaardelijke geldoverdracht (WIFASCCT) onder adolescente meisjes in vier districten van Pakistan met een laag inkomen

Inleiding Adolescente meisjes (15-19 jaar) in Pakistan behoren tot de meest kwetsbaren voor bloedarmoede en ondervoeding, waarbij meer dan de helft (54,7%) van hen bloedarmoede heeft en in een kwetsbare context leeft. Onder deze adolescente meisjes, vooral degenen die niet naar school gaan, worden vaak buitengesloten door veel gezondheidsinterventies in het land. Bovendien gaat een aanzienlijk deel van de adolescente meisjes, ongeveer 2,1 miljoen (9%), niet naar school.

De pilotinterventie richt zich op het leveren van een pakket voedingsinterventies om bloedarmoede en voeding aan te pakken bij adolescente dochters van Kafalat-begunstigden. Het omvat wekelijkse ijzer- en foliumzuursuppletie (WIFAS), voedingsvoorlichting, groepsadviessessies en het verstrekken van wekelijkse ijzer-foliumzuursuppletie (WIFAS). WIFAS wordt bij kwartaalbezoeken afgeleverd. Een meisje zal één supplement consumeren in het begeleidingscentrum en daarna wordt haar aangeraden de resterende twaalf supplementen één keer per week op een vaste dag thuis te consumeren. De dosering van de supplementen bedraagt ​​60 mg ijzer en 2,8 mg foliumzuur. Een continue suppletie van één keer per week wordt aanbevolen. Er zal elk kwartaal een contante overdracht van PKR 1.000 worden verstrekt aan de moeder van het adolescente meisje en de voorwaarden zullen gebaseerd zijn op het rapporteren van het gebruik van WIFAS. Het vereist ook de deelname van adolescente meisjes en hun moeders aan de driemaandelijkse voedingsvoorlichting, evenals groepsadviessessies in de BISP Nashonuma-facilitatiecentra. Er wordt ook van het meisje verwacht dat zij tijdens het kwartaalbezoek verslag uitbrengt over haar verbruik, en zij krijgt nog eens 13 supplementen die ze één keer per week moeten innemen (het eerste supplement wordt tijdens het bezoek geconsumeerd). Deze interventie is afgestemd op de aanbevelingen van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor WIFAS-adolescente meisjes in regio's waar de prevalentie van bloedarmoede onder vrouwen in de vruchtbare leeftijd hoger is dan 20% [3]. De interventie wordt namens BISP geleverd door het Wereldvoedselprogramma (WFP) in de BISP Nashonuma-facilitatiecentra.

Om de impact van dit nieuwe pilotprogramma, gericht op adolescente meisjes in de leeftijd van 15 tot 19 jaar, te evalueren, zal een effectiviteitsstudie worden uitgevoerd met behulp van een evaluatiebenadering met gemengde methoden, inclusief kwalitatieve en kwantitatieve onderzoekscomponenten. Deze evaluatie heeft tot doel het potentieel te bepalen om bloedarmoede te verminderen en de voeding van adolescenten en de gelijke toegang tot verbeterde voeding te verbeteren via het BISP-programma voor voorwaardelijke geldoverdracht.

Doelstellingen van de studie

De voorgestelde basis- en eindevaluatie zijn bedoeld om de impact van de voedingsinterventies voor adolescenten en de voorwaardelijke geldoverdracht binnen het CCT-pilotprogramma te evalueren. De onderzoeksvraag waarbij gebruik wordt gemaakt van een PICO-raamwerk (Populatie, Interventie, Vergelijking, Uitkomst) zal adolescente meisjes van BISP Kafaalat-families als 'populatie', WIFAS, sessies voor counseling/voedingsvoorlichting en CCT als 'interventie' omvatten, verbeterde voedingsstatus, adolescente meisjes in BISP Kafalat-huishoudens zonder WIFAS voor adolescenten, voedingsvoorlichting en aanvullende CCT als 'vergelijking' en hemoglobineveranderingen, prevalentie van bloedarmoede (primair) en kennis over voeding bij adolescenten en attitudes (secundair) als 'uitkomst'.

De specifieke doelstellingen van dit evaluatieonderzoek zijn:

• Geef Nutrition International en partners inzicht in de effectiviteit van de WIFAS, voedingsvoorlichtingssessies en CCT op het gebied van voeding voor adolescenten.
• Inzicht verschaffen in de aanvaardbaarheid, perspectieven, ervaringen en genderdynamiek met betrekking tot Adolescent Nutrition als geheel en de componenten - CCT-pilotcomponenten - WIFAS, Voedingseducatie en het CCT.

Als aanvulling op de gestelde doelstelling zal het baseline- en eindevaluatieonderzoek de volgende belangrijke onderzoeksvragen behandelen:

Primair

• Wat is de effectiviteit van het terugdringen van bloedarmoede bij adolescente meisjes door het leveren van WIFAS als onderdeel van een voorwaardelijk geldoverdrachtsprogramma in vier door overstromingen getroffen districten van Pakistan?

Secundair

• Kunnen interventies voor adolescenten, waaronder WIFAS (wekelijkse ijzer-foliumsupplementen) en genderresponsieve voedingseducatie effectief worden geleverd via voorwaardelijke geldoverdrachtsprogramma's?
• Kan er voedingseducatie worden gegeven aan adolescenten en hun moeders om de kennis, attitudes en praktijken op het gebied van voeding en bloedarmoede bij adolescenten te verbeteren?
• Hoe vergroten voedingsvoorlichting en WIFAS-interventie via het CCT-programma de kennis, het bewustzijn en de praktijken van aanbieders op het gebied van voeding voor adolescenten?
• Hoe beïnvloedt een CCT voor huishoudens van adolescenten de voeding en het welzijn van adolescenten?
• Hoe beïnvloedt een CCT voor huishoudens van adolescenten de genderdynamiek en de besluitvorming en controle over hulpbronnen voor vrouwen en adolescenten?
• Welke jongeren worden bereikt die ook naar school gaan?
• Welk deel van de adolescenten die via de CCT worden bereikt, zou niet worden bereikt via schoolprogramma's?

Methodologie Studieopzet Het onderzoek zal gebruik maken van een mixed-methods-aanpak, waarbij gebruik wordt gemaakt van kwantitatieve en kwalitatieve onderzoeksmethoden om de impact, effectiviteit en effectieve uitvoering van de pilot-WIFAS, voedingsvoorlichting en -advies, evenals de CCT-interventie te bepalen.

Voor de kwantitatieve beoordeling zullen herhaalde ronden van cross-sectionele onderzoeken worden uitgevoerd bij aanvang en eindlijn. Het cross-sectionele onderzoeksontwerp omvat een willekeurige steekproef van deelnemers op elk tijdstip, zowel bij aanvang als bij eindlijn, in zowel interventie- als controledistricten.

Bij de kwalitatieve beoordeling zal verkennend onderzoek richtinggevend zijn voor het onderzoeksontwerp. Vragen die tot nu toe niet zijn onderzocht, zullen diepgaand worden onderzocht door middel van diepte-interviews (IDI's) en focusgroepdiscussies (FGD's). Bij het selecteren van de deelnemers door middel van doelgerichte steekproeven zal diversiteit worden gewaarborgd om een ​​reeks perspectieven en ervaringen vast te leggen met betrekking tot de impact van de CCT-pilotinterventie en de daarmee samenhangende genderdynamiek. De steekproef voor dit onderdeel zal niet noodzakelijkerwijs representatief zijn voor de gehele populatie, maar er zal worden gestreefd naar interne validiteit.

Studielocaties en setting Selectie van interventiedistricten: De interventiedistricten voor dit evaluatieonderzoek zullen vier districten zijn, één uit elke provincie, waar het WIFAS CCT-pilotprogramma voor adolescentenvoeding wordt geïmplementeerd. Deze districten werden geselecteerd als de dichtstbevolkte en meest haalbare voor studie-implementatie, uit de zes districten die door het BISP en partners van de regering van Pakistan waren geselecteerd als "door overstromingen getroffen" districten.

De interventiedistricten die in het onderzoeksontwerp zijn opgenomen:

1. District Qambar Shahdadkot- Provincie Sindh
2. District Rajanpur - Provincie Punjab
3. District Lasbela - Provincie Balochistan
4. District Sawat - Provincie Khyber Pakhtunkhwa

Selectie van controledistricten:

Voor elk interventiedistrict binnen elke provincie werd een bijbehorend controledistrict geselecteerd. De controledistricten werden geïdentificeerd en geselecteerd op basis van het feit dat ze het dichtst bij het interventiedistrict leken wat betreft de prevalentie van bloedarmoede en voedingsstatus (BMI) onder adolescente meisjes, zoals gerapporteerd in de Nationale Voedingsenquête 2018 [6]. Het percentage bloedarmoede en de inname van ijzer-foliumzuur tijdens de laatste zwangerschap (een indicator van de voedingsdiensten waar gebruik van werd gemaakt) tussen de interventie- en controledistricten was ook vergelijkbaar voor de vrouwen in de vruchtbare leeftijd (15-49 jaar). Vergelijkingsdistricten werden geselecteerd omdat ze geen doorlopend WIFAS- of voedingsprogramma voor adolescenten voor adolescenten hadden. Ze werden ook geïdentificeerd als "door overstromingen getroffen" na de overstromingen van augustus - oktober 2022.

Studiepopulatie

De belangrijkste doelgroep voor dit evaluatieonderzoek zijn adolescente meisjes in de leeftijd van 15 tot 19 jaar. Bij de evaluatie zullen ook de volgende deelnemers betrokken zijn:

• Moeders van de adolescente meisjes
• Vaders van de adolescente meisjes
• Aanbieders van BISP-faciliteiten
• Dame Gezondheidswerkers
• Beïnvloeders van de gemeenschap

Voor het kwantitatieve onderzoek worden de adolescente meisjes geselecteerd op basis van de volgende criteria:

• Uit de interventiedistricten, adolescente meisjes (15-19 jaar oud) die momenteel in huishoudens in de interventiegemeenschappen leven en ontvangers zijn van: 1) Huidig ​​BISP UCCT-bedrag; 2) Extra CCT-bedrag voor deelname van een puberdochter; 3) WIFAS voor zichzelf/puberdochter; en 4) Voedingseducatie voor adolescenten voor de adolescente dochter en haar moeder.
• Wanneer er meerdere dochters in de leeftijd van 15-19 jaar in een huishouden zijn, wordt één dochter willekeurig geselecteerd met behulp van de Kish-Grid-methode. De Kish Grid-methode is een systematische aanpak voor een onbevooroordeelde selectie van deelnemers aan onderzoeksstudies. In eerste instantie wordt er een lijst met in aanmerking komende adolescente meisjes gemaakt, waaraan een volgnummer wordt toegewezen dat overeenkomt met de leeftijd van elk individu, in oplopende volgorde. Aan de hand van de Kish-Grid-tabel met het aantal in aanmerking komende deelnemers en het aantal huishoudens in elk cluster, zal de selectie van deelnemers plaatsvinden.
• Tot de controlegroep behoren adolescente meisjes (in de leeftijd van 15-19 jaar) die in de HH wonen in controlegemeenschappen en die momenteel UCCT ontvangen onder Kafaalat binnen het BISP.

Geselecteerde adolescente meisjes (15-19 jaar) zullen worden ingeschreven voor het Kennis, Attitudes en Praktijken (KAP)-onderzoek in de kwantitatieve component en de verzameling van serumhemoglobine (Hb). Terwijl een subgroep van adolescente meisjes (50%) zal worden beoordeeld op bloedarmoede door ijzertekort door bepaling van serumferritine en CRP. Er zal ook een specifieke vragenlijst over kennisattitudes en -praktijken (KAP) worden afgenomen met:

• Een willekeurige substeekproef van 111 moeders per district en 111 vaders van de geselecteerde adolescente meisjes in de interventie- en controledistricten.
• Alle BISP-facilitatoren aangesloten bij en beschikbaar bij de aangewezen BISP-facilitatiecentra in de geselecteerde interventiedistricten en controledistricten.
• Alle LHW’s aangesloten bij de aangewezen BISP-facilitatiecentra in de geselecteerde interventiedistricten.

In de kwalitatieve component worden deelnemers ingeschreven voor diepte-interviews (IDI's) en focusgroepdiscussies (FGD's) met behulp van doelgerichte steekproeven in de interventiedistricten.

IDI's zullen worden uitgevoerd met de volgende deelnemers:

• Adolescente meisjes (15-19 jaar)
• Moeders van pubermeisjes
• Vaders van adolescente meisjes
• Facilitair personeel van het BISP
• Dame gezondheidswerkers

FGD's zullen worden uitgevoerd met de volgende deelnemers:

• Beïnvloeders van de gemeenschap