Effektiviteten och acceptansen av veckotillskott av järnfolsyra med villkorlig kontantöverföring (WIFASCCT) bland tonårsflickor i fyra distrikt i Pakistan i låginkomstmiljö

Inledning Ungdomsflickor (15-19 år) i Pakistan är bland de mest sårbara för anemi och undernäring, med över hälften (54,7 %) av dem som är anemiska och lever i utsatta sammanhang. Bland dessa tonårsflickor, särskilt de som går utanför skolan, blir de ofta utanför av många hälsoinsatser i landet. Dessutom är en betydande andel av tonårsflickorna, cirka 2,1 miljoner (9%) utan skolan.

Pilotinterventionen fokuserar på att leverera ett paket med näringsinsatser för att ta itu med anemi och näring hos tonårsdöttrar till Kafalat-bidragstagare. Det inkluderar veckovis järn- och folsyratillskott (WIFAS), kostutbildning, grupprådgivningssessioner och tillhandahållande av veckotillskott av järnfolsyra (WIFAS). WIFAS kommer att levereras vid kvartalsbesök. En tjej kommer att konsumera ett tillskott på faciliteringscentret och sedan kommer hon att rekommenderas att konsumera de återstående 12 kosttillskotten en gång i veckan på en fast dag hemma. Dosen av kosttillskotten är 60 mg järn och 2,8 mg folsyra och kontinuerligt tillskott en gång i veckan rekommenderas. En kvartalsvis kontantöverföring på 1 000 PKR kommer att ges till den unga flickans mamma och villkoren kommer att baseras på rapportering av konsumtion av WIFAS. Det kommer också att kräva att tonårsflickor och deras mödrar deltar i den kvartalsvisa kostutbildningen, såväl som grupprådgivningssessioner på BISP Nashonuma facilitation centers. Flickan förväntas också rapportera om sin konsumtion vid kvartalsbesöket och hon kommer att få ytterligare 13 tillskott som ska konsumeras en gång i veckan (första tillägget kommer att konsumeras vid besöket). Denna intervention är i linje med Världshälsoorganisationens (WHO) rekommendationer för WIFAS-ungdomsflickor i regioner där anemiprevalensen bland kvinnor i reproduktiv ålder överstiger 20 % [3]. Interventionen levereras av World Food Program (WFP) på uppdrag av BISP vid BISP Nashonuma facilitation centers.

För att utvärdera effekten av detta nya pilotprogram som riktar sig till tonårsflickor i åldrarna 15-19 år, kommer en effektivitetsstudie att genomföras med en utvärderingsmetod med blandade metoder, inklusive kvalitativa och kvantitativa forskningskomponenter. Denna utvärdering syftar till att fastställa potentialen för att minska anemi och att förbättra ungdomsnäring och rättvisa tillgång till förbättrad näring genom BISP:s villkorade kontantöverföringsprogram.

Mål för studien

Den föreslagna utvärderingen av baslinje och slutlinje syftar till att utvärdera effekten av näringsinsatserna för ungdomar och den villkorade kontantöverföringen inom CCT-pilotprogrammet. Studiefrågan som använder ett PICO-ramverk (Population, Intervention, Comparison, Outcome) kommer att omfatta tonårsflickor från BISP Kafaalat-familjer som "befolkning", WIFAS, rådgivning/näringsutbildningssessioner och CCT som "intervention" förbättrad nutritionsstatus, tonårsflickor i BISP Kafalat hushåll utan tonårs WIFAS, näringsutbildning och ytterligare CCT som 'jämförelse' och hemoglobinförändringar, populationsanemiprevalens (primär) och ungdomars näringskunskap och attityder (sekundär) som 'resultat'.

De specifika målen för denna utvärderingsstudie är:

• Ge Nutrition International och partners en förståelse för effektiviteten av WIFAS, kostutbildningssessioner och CCT om tonårsnäring.
• Ge en förståelse för acceptansen, perspektiven, erfarenheterna och genusdynamiken relaterade till Adolescent Nutrition som helhet och komponenterna - CCT pilotkomponenter - WIFAS, Nutrition Education och CCT.

Som ett komplement till det angivna målet kommer baslinje- och slututvärderingsstudien att behandla följande nyckelforskningsfrågor:

Primär

• Vad är effektiviteten i att minska anemi hos tonårsflickor genom att leverera WIFAS som en del av programmet för villkorad kontantöverföring i fyra översvämningsdrabbade distrikt i Pakistan?

Sekundär

• Kan ungdomsinterventioner, inklusive WIFAS (veckovisa järnfolic-tillskott) och genusrelevant kostundervisning effektivt levereras genom villkorade kontantöverföringsprogram?
• Kan kostundervisning ges till ungdomar och deras mödrar för att förbättra kunskaper, attityder och metoder för ungdomars näring och anemi?
• Hur ökar näringsutbildning och WIFAS-intervention som levereras genom CCT-programmet leverantörernas kunskap, medvetenhet och praxis om tonårsnäring?
• Hur påverkar en CCT för ungdomars hushåll ungdomars näring och välbefinnande?
• Hur påverkar en CCT för ungdomars hushåll könsdynamik och beslutsfattande och kontroll över resurser för kvinnor och ungdomar?
• Vilka ungdomar nås som också går i skolan?
• Hur stor andel av ungdomar som nås genom CCT skulle inte nås genom skolbaserade program?

Metodologi Studiedesign Studien kommer att använda en blandad metod, med kvantitativa och kvalitativa forskningsmetoder för att bestämma effekten, effektiviteten och den effektiva leveransen av pilotprojektet WIFAS, kostutbildning och rådgivning, såväl som CCT-interventionen.

För den kvantitativa bedömningen kommer upprepade omgångar av tvärsnittsstudier att genomföras vid baslinjen och slutlinjen. Tvärsnittsstudiedesignen kommer att involvera slumpmässigt urval av deltagare vid varje tidpunkt, både vid baslinjen och slutlinjen, i både interventions- och kontrolldistrikt.

För den kvalitativa bedömningen kommer explorativ forskning att styra forskningsdesignen. Frågor som hittills inte har undersökts kommer att utforskas på djupet genom att genomföra djupintervjuer (IDI) samt fokusgruppsdiskussioner (FGDs). Mångfald när man väljer ut deltagarna genom målinriktad urval kommer att säkerställas för att fånga en rad perspektiv och erfarenheter angående effekten av CCT-pilotinterventionen och tillhörande genusdynamik. Urvalet för denna komponent kommer inte nödvändigtvis att vara representativt för hela populationen, men intern validitet kommer att eftersträvas.

Studieplatser och miljö Val av interventionsdistrikt: Interventionsdistrikten för denna utvärderingsstudie kommer att vara fyra distrikt, ett från varje provins, där pilotprogrammet WIFAS CCT för ungdomsnäring implementeras. Dessa distrikt valdes ut som de mest folkrika och genomförbara för studiegenomförande, av de 6 distrikten som valdes ut av BISP och partner till Pakistans regering som "översvämningsdrabbade" distrikt.

Interventionsdistrikten som ingår i studiedesignen:

1. Distrikt Qambar Shahdadkot- provinsen Sindh
2. Distrikt Rajanpur - provinsen Punjab
3. Distrikt Lasbela - Provinsen Balochistan
4. Distrikt Sawat - Provinsen Khyber Pakhtunkhwa

Val av kontrolldistrikt:

För varje interventionsdistrikt inom varje provins valdes ett motsvarande kontrolldistrikt ut. Kontrolldistrikten identifierades och valdes ut baserat på att de var den närmaste matchningen till interventionsdistriktet när det gäller prevalens av anemi och näringsstatus (BMI) bland tonårsflickor som rapporterats i National Nutritional Survey 2018 [6]. Graden av anemi och intag av järnfolsyra under den senaste graviditeten (en indikator på att nutritionstjänster finns tillgängliga) mellan interventions- och kontrolldistrikten var också jämförbar för kvinnor i reproduktiv ålder (15-49 år). Jämförelsedistrikt valdes ut för att inte ha ett pågående WIFAS- eller ungdomsnäringsprogram för ungdomar. De identifierades också som "översvämningsdrabbade" efter översvämningarna i augusti - oktober 2022.

Studiepopulation

Huvudmålgruppen för denna utvärderingsstudie kommer att vara tonårsflickor i åldern 15-19 år. Utvärderingen kommer även att omfatta följande deltagare:

• Mödrar till tonårsflickorna
• Fäder till tonårsflickorna
• BISP-anläggningsleverantörer
• Lady hälsoarbetare
• Community influencers

För den kvantitativa undersökningen kommer tonårsflickorna att väljas ut med hjälp av följande kriterier:

• Från interventionsdistrikten, tonårsflickor (i åldern 15-19 år) som för närvarande bor i hushåll i interventionssamhällena och är mottagare av: 1) Aktuellt BISP UCCT-belopp; 2) Ytterligare CCT-belopp för att en tonårsdotter deltar; 3) WIFAS för sig själv/ungdomsdotter; och 4) Nutrition för ungdomars dotter och hennes mor.
• När det finns flera döttrar i åldrarna 15-19 i ett hushåll kommer en dotter att väljas ut slumpmässigt med hjälp av Kish-Grid-metoden. Kish Grid-metoden är ett systematiskt tillvägagångssätt för opartisk urval av deltagare i forskningsstudier. Inledningsvis kommer en lista över berättigade tonårsflickor att skapas och tilldelas ett löpnummer som motsvarar varje individs ålder i stigande ordning. Med hjälp av Kish-Grid-tabellen med antal berättigade deltagare och antalet hushåll i varje kluster kommer urvalet av deltagare att göras.
• Kontrollgruppen kommer att inkludera tonårsflickor (i åldern 15-19 år) som bor i HH i kontrollgemenskaper och är nuvarande mottagare av UCCT under Kafaalat inom BISP.

Utvalda tonårsflickor (15-19 år) kommer att anmälas till undersökningen Knowledge, Attitudes, and Practices (KAP) i den kvantitativa komponenten och insamlingen av serumhemoglobin (Hb). Medan ett delprov av tonårsflickor (50%) kommer att bedömas för järnbristanemi genom att bestämma serumferritin och CRP. Ett distinkt frågeformulär om kunskapsattityder och -praxis (KAP) kommer också att genomföras med:

• Ett slumpmässigt delurval av 111 mödrar per distrikt och 111 fäder till de utvalda tonårsflickorna i interventions- och kontrolldistrikten.
• Alla BISP-inrättningsleverantörer som är anslutna till och tillgängliga på de utsedda BISP-faciliteringscentren i de utvalda interventionsdistrikten och kontrolldistrikten.
• Alla LHWs anslutna till de utsedda BISP-faciliteringscentren i de utvalda interventionsdistrikten.

I den kvalitativa komponenten kommer deltagarna att skrivas in antingen för djupintervjuer (IDI) och fokusgruppsdiskussioner (FGDs) med målinriktad provtagning i interventionsdistrikten.

IDI kommer att genomföras med följande deltagare:

• Ungdomsflickor (15-19 år)
• Mödrar till tonårsflickor
• Pappor till tonårsflickor
• BISP anläggningsarbetare
• Lady hälsoarbetare

FGDs kommer att genomföras med följande deltagare:

• Gemenskapsinfluenser