Cytoreduktivní gastrektomie po systémové terapii versus samotná systémová terapie pro omezené metastázy rakoviny žaludku (CYGAS-GC)

Rakovina žaludku ve Vietnamu je často detekována v pozdní fázi, přičemž asi 30 % pacientů má v době diagnózy vzdálené metastázy v břiše. Optimální volba léčby pro pacienty v této fázi zůstává nejasná. U případů se vzdálenými metastázami v břiše, jako jsou jaterní metastázy, peritoneální metastázy nebo metastázy lymfatických uzlin podél aorty (16a2/b1), zůstává standardní léčbou systémová terapie, pokud nenastanou komplikace, jako je krvácení nebo stenóza pyloru. Doba přežití u těchto případů je podle předchozích studií obecně kratší než 1 rok. S pokroky v léčbě rakoviny žaludku však mnohé nedávné studie prokazují výrazné zlepšení přežití této skupiny. Podle výsledků studie Regatta byla střední doba přežití 16,6 měsíce u pacientů léčených pouze chemoterapií a 14,3 měsíce u pacientů, kteří podstoupili gastrektomii s následnou chemoterapií. Jde o dosud největší randomizovanou srovnávací studii porovnávající účinnost samotné chemoterapie oproti gastrektomii s následnou chemoterapií. Výsledky studie ukázaly, že gastrektomie významně nezlepšila přežití pacientů. Proto podle aktuálních léčebných směrnic Japonské asociace pro rakovinu žaludku nebo evropských směrnic zůstává systémová systémová terapie doporučenou možností pro případy karcinomu žaludku s intraabdominálními metastázami.

Podle autorů studie Regatta však po delší době sledování a podrobnější analýze vztahu mezi celkovým přežitím a charakteristikou karcinomu žaludku bylo zjištěno, že u karcinomu dolní třetiny žaludku měla gastrektomie lepší přežití výsledky ve srovnání se samotnou chemoterapií. U karcinomu střední třetiny žaludku byly výsledky přežití mezi oběma skupinami ekvivalentní, zatímco u karcinomu horní třetiny žaludku měla totální gastrektomie horší výsledky přežití ve srovnání se samotnou chemoterapií. Tento rozdíl je vysvětlován tím, že po totální gastrektomii se celkový stav pacienta zhoršuje a není možné snášet pooperační chemoterapii. Proto u pokročilého stadia karcinomu žaludku mnoho studií doporučuje předoperační systémovou terapii ke zvýšení lékové tolerance, zvýšení rychlosti R0 resekce a zlepšení přežití. Studie JCOG 0605 týkající se objemných lymfatických uzlin nebo metastatického karcinomu žaludku paraaortální lymfatické uzliny ukázala, že předoperační chemoterapie pomohla dosáhnout míry R0 resekce 82 %, s mírou 3letého a 5letého přežití 59 %, respektive 53 %. které byly lepší, než se očekávalo. Navíc mnoho dalších studií o léčbě metastatického karcinomu žaludku také prokázalo účinnost neoadjuvantní systémové terapie kombinované s gastrektomií a pooperační systémovou terapií. Multicentrická retrospektivní studie CONVO-GC-1 v Japonsku, Jižní Koreji a Číně s 1206 případy metastatického karcinomu žaludku, kteří podstoupili gastrektomii po neoadjuvantní systémové léčbě, prokázala celkový medián přežití 36,7 měsíce, s mediánem přežití pro R0, R1 a R2 resekční skupiny 56,6 měsíce, 25,8 měsíce a 21,7 měsíce. Tento výsledek ukazuje, že předoperační systémová terapie kombinovaná s gastrektomií a pooperační systémovou terapií má potenciál zlepšit přežití pacientů s pokročilým stádiem rakoviny žaludku.

Studie zaměřené na cílenou terapii navíc prokázaly účinnost při léčbě pokročilého karcinomu žaludku a zlepšily přežití pacientů. Randomizovaná multicentrická studie ToGA provedená ve 24 velkých nemocnicích po celém světě ukázala, že trastuzumab v kombinaci se systémovou terapií byl účinný ve zlepšení přežití u metastatického karcinomu žaludku ve srovnání se samotnou systémovou terapií, s mediánem doby přežití 13,8 měsíce oproti 11,1 měsíce (HR = 0,74; 95 % CI: 0,60-0,91; p = 0,0046). Jiné studie na toto téma ukázaly podobné výsledky, takže v současnosti je trastuzumab v kombinaci se systémovou terapií doporučován jako první volba u metastatického karcinomu žaludku exprimujícího Her 2.

Výsledky výše uvedených studií tvoří základ pro současné výzkumné trendy v mnoha významných centrech po celém světě pro stanovení optimální strategie pro metastatický karcinom žaludku, což zůstává otevřenou otázkou. Zda zvolit systémovou léčbu podle současných léčebných doporučení nebo kombinovat systémovou léčbu s gastrektomií je stále otázkou, která pro definitivní odpověď vyžaduje robustnější důkazy. Proto jsme provedli tuto studii, abychom určili účinnost předoperační systémové terapie kombinované s gastrektomií a pooperační systémovou terapií ve srovnání se samotnou systémovou terapií metastatického karcinomu žaludku s následujícími výzkumnými otázkami:

1. Zlepšuje kombinace neoadjuvantní systémové terapie, gastrektomie a adjuvantní systémové terapie dobu přežití u metastatického karcinomu žaludku ve srovnání se samotnou systémovou terapií?
2. Je gastrektomie po neoadjuvantní systémové léčbě bezpečná?