Cytoredukcyjna resekcja żołądka po leczeniu systemowym w porównaniu z samą terapią systemową w przypadku raka żołądka z ograniczonymi przerzutami (CYGAS-GC)

Rak żołądka w Wietnamie jest często wykrywany w późnym stadium, a u około 30% pacjentów w momencie rozpoznania występują odległe przerzuty w jamie brzusznej. Optymalny wybór leczenia dla pacjentów na tym etapie pozostaje niejasny. W przypadku przerzutów odległych w obrębie jamy brzusznej, takich jak przerzuty do wątroby, przerzuty do otrzewnej lub przerzuty do węzłów chłonnych wzdłuż aorty (16a2/b1), leczenie systemowe pozostaje standardowym leczeniem, chyba że występują powikłania, takie jak krwawienie lub zwężenie odźwiernika. Jak wynika z poprzednich badań, czas przeżycia w takich przypadkach wynosi na ogół mniej niż 1 rok. Jednak wraz z postępem w leczeniu raka żołądka wiele najnowszych badań wskazuje na znaczną poprawę przeżywalności tej grupy chorych. Według wyników badania Regatta mediana czasu przeżycia wyniosła 16,6 miesiąca w przypadku pacjentów otrzymujących wyłącznie chemioterapię i 14,3 miesiąca w przypadku pacjentów poddawanych resekcji żołądka, a następnie chemioterapii. Jest to największe jak dotąd randomizowane badanie porównawcze porównujące skuteczność samej chemioterapii z wycięciem żołądka i następczą chemioterapią. Wyniki badania wykazały, że resekcja żołądka nie poprawiała istotnie przeżycia chorych. Dlatego też, zgodnie z aktualnymi wytycznymi terapeutycznymi Japońskiego Towarzystwa Raka Żołądka oraz wytycznymi europejskimi, systemowa terapia systemowa pozostaje zalecaną opcją w przypadku raka żołądka z przerzutami do jamy brzusznej.

Jednak według autorów badania Regatta po dłuższym okresie obserwacji i bardziej szczegółowej analizie związku pomiędzy przeżyciem całkowitym a charakterystyką raka żołądka stwierdzono, że w przypadku raka dolnej trzeciej części żołądka resekcja żołądka zapewniała lepsze przeżycie wyniki w porównaniu z samą chemioterapią. W przypadku raka środkowej trzeciej części żołądka wyniki przeżycia były równoważne w obu grupach, natomiast w przypadku raka górnej trzeciej części żołądka całkowita resekcja żołądka dawała gorsze wyniki w zakresie przeżycia w porównaniu z samą chemioterapią. Różnicę tę tłumaczy się faktem, że po całkowitej resekcji żołądka stan ogólny pacjenta ulega pogorszeniu, co uniemożliwia tolerowanie chemioterapii pooperacyjnej. Dlatego w przypadku zaawansowanego raka żołądka w wielu badaniach zaleca się przedoperacyjne leczenie systemowe w celu zwiększenia tolerancji leku, zwiększenia częstości resekcji R0 i poprawy przeżycia. Badanie JCOG 0605 dotyczące raka żołądka z przerzutami do dużych węzłów chłonnych lub okołoaortalnych węzłów chłonnych wykazało, że przedoperacyjna chemioterapia pomogła w osiągnięciu wskaźnika resekcji R0 na poziomie 82%, przy wskaźnikach przeżycia 3-letniego i 5-letniego odpowiednio 59% i 53%. które były lepsze niż oczekiwano. Dodatkowo, wiele innych badań dotyczących leczenia przerzutowego raka żołądka również wykazało skuteczność neoadjuwantowego leczenia systemowego w połączeniu z wycięciem żołądka i pooperacyjnym leczeniem systemowym. Wieloośrodkowe badanie retrospektywne CONVO-GC-1 przeprowadzone w Japonii, Korei Południowej i Chinach, obejmujące 1206 przypadków raka żołądka z przerzutami, u których wykonano resekcję żołądka po neoadiuwantowym leczeniu systemowym, wykazało, że mediana przeżycia całkowitego wyniosła 36,7 miesiąca, z medianą przeżycia dla R0, R1 i R2 grupy resekcji wynosiły odpowiednio 56,6 miesiąca, 25,8 miesiąca i 21,7 miesiąca. Wynik ten pokazuje, że przedoperacyjna terapia systemowa w połączeniu z wycięciem żołądka i pooperacyjną terapią systemową może potencjalnie poprawić przeżycie pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka.

Dodatkowo badania nad terapią celowaną wykazały także skuteczność w leczeniu zaawansowanego raka żołądka, poprawiając przeżywalność pacjentów. Randomizowane, wieloośrodkowe badanie ToGA przeprowadzone w 24 głównych szpitalach na całym świecie wykazało, że trastuzumab w skojarzeniu z terapią systemową skutecznie poprawia przeżycie raka żołądka z przerzutami w porównaniu z samą terapią systemową, przy czym mediana czasu przeżycia wyniosła 13,8 miesiąca w porównaniu z 11,1 miesiąca (HR = 0,74; 95% CI: 0,60-0,91; p = 0,0046). Inne badania na ten temat wykazały podobne wyniki, dlatego obecnie trastuzumab w skojarzeniu z terapią systemową jest zalecany jako lek pierwszego wyboru w leczeniu przerzutowego raka żołądka z ekspresją Her 2.

Wyniki powyższych badań stanowią podstawę aktualnych trendów badawczych w wielu liczących się ośrodkach na świecie w celu ustalenia optymalnej strategii leczenia przerzutowego raka żołądka, co pozostaje kwestią otwartą. To, czy wybrać leczenie systemowe zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi leczenia, czy też połączyć leczenie systemowe z wycięciem żołądka, jest nadal pytaniem wymagającym solidniejszych dowodów w celu uzyskania ostatecznej odpowiedzi. Dlatego też przeprowadziliśmy to badanie w celu określenia skuteczności przedoperacyjnej terapii systemowej w połączeniu z wycięciem żołądka i pooperacyjnej terapii systemowej w porównaniu z samą terapią systemową w przypadku przerzutowego raka żołądka, zadając następujące pytania badawcze:

1. Czy połączenie neoadiuwantowego leczenia ogólnoustrojowego, resekcji żołądka i uzupełniającego leczenia ogólnoustrojowego wydłuża czas przeżycia chorych na raka żołądka z przerzutami w porównaniu z samą terapią systemową?
2. Czy resekcja żołądka po neoadiuwantowym leczeniu systemowym jest bezpieczna?