Gastrectomia citorredutora após terapia sistêmica versus terapia sistêmica isolada para câncer gástrico com metástase limitada (CYGAS-GC)

O câncer de estômago no Vietnã é frequentemente detectado em estágio tardio, com cerca de 30% dos pacientes apresentando metástases à distância no abdômen no momento do diagnóstico. A escolha ideal de tratamento para pacientes nesta fase ainda não está clara. Para casos com metástases distantes no abdômen, como metástases hepáticas, metástases peritoneais ou metástases linfonodais ao longo da aorta (16a2/b1), a terapia sistêmica continua sendo o tratamento padrão, a menos que haja complicações como sangramento ou estenose pilórica. O tempo de sobrevivência para estes casos é geralmente inferior a 1 ano, de acordo com estudos anteriores. No entanto, com os avanços no tratamento do cancro gástrico, muitos estudos recentes mostram uma melhoria significativa na sobrevivência deste grupo. De acordo com os resultados do estudo Regatta, o tempo médio de sobrevivência foi de 16,6 meses para pacientes que receberam apenas quimioterapia e de 14,3 meses para aqueles submetidos a gastrectomia seguida de quimioterapia. Este é o maior estudo comparativo randomizado até o momento comparando a eficácia da quimioterapia isolada versus gastrectomia seguida de quimioterapia. Os resultados do estudo mostraram que a gastrectomia não melhorou significativamente a sobrevida dos pacientes. Portanto, de acordo com as atuais diretrizes de tratamento da Associação Japonesa de Câncer Gástrico ou com as diretrizes europeias, a terapia sistêmica sistêmica continua sendo a opção recomendada para casos de câncer gástrico com metástases intra-abdominais.

Porém, segundo os autores do estudo Regatta, após um período de acompanhamento mais longo e uma análise mais detalhada da relação entre a sobrevida global e as características do câncer gástrico, constatou-se que para o câncer do terço inferior do estômago a gastrectomia teve melhor sobrevida resultados em comparação com a quimioterapia isolada. Para o câncer gástrico do terço médio, os resultados de sobrevivência foram equivalentes entre os dois grupos, enquanto para o câncer gástrico do terço superior, a gastrectomia total teve piores resultados de sobrevivência em comparação com a quimioterapia isolada. Essa diferença é explicada pelo fato de que após a gastrectomia total o estado geral do paciente piora, impossibilitando a tolerância à quimioterapia pós-operatória. Portanto, para o câncer gástrico em estágio avançado, muitos estudos recomendam terapia sistêmica pré-operatória para aumentar a tolerância ao medicamento, aumentar a taxa de ressecção R0 e melhorar a sobrevida. O estudo JCOG 0605 para câncer gástrico metastático de linfonodos volumosos ou linfonodos para-aórticos mostrou que a quimioterapia pré-operatória ajudou a alcançar uma taxa de ressecção R0 de 82%, com taxas de sobrevida em 3 e 5 anos de 59% e 53%, respectivamente, que foram melhores do que o esperado. Além disso, muitos outros estudos sobre o tratamento do câncer gástrico metastático também demonstraram a eficácia da terapia sistêmica neoadjuvante combinada com gastrectomia e terapia sistêmica pós-operatória. O estudo retrospectivo multicêntrico CONVO-GC-1 no Japão, Coreia do Sul e China com 1.206 casos de câncer gástrico metastático submetidos a gastrectomia após terapia sistêmica neoadjuvante mostrou uma sobrevida global mediana de 36,7 meses, com sobrevida mediana para R0, R1 e R2 grupos de ressecção sendo 56,6 meses, 25,8 meses e 21,7 meses, respectivamente. Este resultado mostra que a terapia sistêmica pré-operatória combinada com gastrectomia e terapia sistêmica pós-operatória tem o potencial de melhorar a sobrevida de pacientes com câncer gástrico em estágio avançado.

Além disso, estudos sobre terapia direcionada também demonstraram eficácia no tratamento do câncer gástrico avançado, melhorando a sobrevida dos pacientes. O estudo multicêntrico randomizado ToGA realizado em 24 grandes hospitais em todo o mundo mostrou que o trastuzumabe combinado com terapia sistêmica foi eficaz na melhoria da sobrevida do câncer gástrico metastático em comparação com a terapia sistêmica isoladamente, com tempos de sobrevivência medianos de 13,8 meses versus 11,1 meses (HR = 0,74; 95% IC: 0,60-0,91; p = 0,0046). Outros estudos sobre este tema têm mostrado resultados semelhantes, por isso, atualmente, o Trastuzumabe combinado com terapia sistêmica é recomendado como primeira escolha para câncer gástrico metastático expressando Her 2.

Os resultados dos estudos acima formam a base para as tendências atuais de investigação em muitos grandes centros em todo o mundo para determinar a estratégia ideal para o cancro gástrico metastático, o que permanece uma questão em aberto. Escolher a terapia sistêmica de acordo com as diretrizes de tratamento atuais ou combinar a terapia sistêmica com gastrectomia ainda é uma questão que requer evidências mais robustas para uma resposta definitiva. Portanto, conduzimos este estudo para determinar a eficácia da terapia sistêmica pré-operatória combinada com gastrectomia e terapia sistêmica pós-operatória em comparação com a terapia sistêmica isolada para câncer gástrico metastático com as seguintes questões de pesquisa:

1. A combinação de terapia sistêmica neoadjuvante, gastrectomia e terapia sistêmica adjuvante melhora o tempo de sobrevivência do câncer gástrico metastático em comparação com a terapia sistêmica isoladamente?
2. A gastrectomia após terapia sistêmica neoadjuvante é segura?