Methoxyfluran pro analgezii během hysteroskopie

Methoxyfluran (MOF) je halogenovaný uhlovodíkový těkavý obecný anestetik, který byl v 60. letech ukončen v důsledku potenciální nefrotoxicity. Následně bylo zjištěno, že při subanestetických dávkách to bylo bezpečné, bez rizika poškození ledvin a poskytovalo vynikající procedurální analgezii. Mechanismus účinku na analgetický účinek je nejasný, ačkoli to může souviset s vlivem na hladinu látky P a beta-endorfin. To je indikováno pro použití pro krátkodobé úlevy mírné až těžké bolesti spojené s postupy u dospělých a může být bezpečně použita v geriatrické populaci (> 65 let). Má rychlý nástup a krátký poločas, takže účinky rychlé odhodlání po postupných postupech (1).

MOF je indikován pro samoobsluhu pod dohledem lékařského personálu pro procedurální bolest a byl bezpečně používán u více než 5 milionů pacientů (2). Použití MOF pro procedurální analgezii neovlivňuje systémový krevní tlak, respirační frekvenci ani vědomí (2, 3, 4). Mezi nejběžnější nepříznivé účinky patří závratě, zmatek, pocit opojené, nevolnost a špatná chuť. Řada studií neprokázala žádné závažné nežádoucí účinky během používání pro různé postupy (4, 5, 6, 7). U pacientů s významným onemocněním ledvin, anamnézou zhoršené jaterní funkce po použití halogenovaných anestetických látek, maligní hypertermie a klinicky zjevné hemodynamické nebo respirační depresi. Je třeba se také vyhnout u pacientů používajících opiáty, sedativa, hypnotiku, fenothiaziny, uklidňující, relaxanty kosterních svalů, alkohol a potenciálně nefrotoxické léky.

MOF je podáván pod dohledem zdravotnického pracovníka pomocí inhalátoru (zelená píšťalka), který je naložen 3 cc 99,9% methoxyfluranu. Inhalační zařízení zahrnuje aktivovanou uhlíkovou komoru, která absorbuje vydechovaný MOF, aby se zabránilo anestetickému znečištění procedurové místnosti (1). Účinky léku na psychomotorickou funkci se v řadě testů v řadě testů vrací na základní hladiny, včetně sluchového reakčního času, koordinace očí rukou a logického uvažování (8). To by pacientovi umožnilo vrátit se k vysoce kvalifikovaným činnostem, jako je práce nebo řízení v den postupu.

Hysteroskopie je jedním z nejčastěji prováděných postupů v gynekologii (9). Přemístění gynekologických postupů, jako je hysteroskopie z operačního sálu do ambulantního prostředí, zlepšuje přidělování zdrojů a přístup k jiným pacientům OR a zároveň zlepšuje zážitek pacienta (9). V některých centrech se tento krok setkává s významnou bariérou při poskytování přiměřené analgezie. Neefektivní analgezie může vést k neúplnému nebo suboptimálnímu hodnocení a řízení patologie (10, 11). Velká odchylka v analgetických možnostech, od ústních nesteroidních anti-zánětlivých nebo opiátů až po intravenózní opiáty, naznačuje, že neexistuje žádná nejlepší volba.

Sairálly et al. (2024) uvedli, že až třetina pacientů podstupujících hysteroskopii zažívá silnou bolest, což může vést k dokončení postupů v nastavení operačního sálu. To lze překonat spíše intravenózní sedací než perorální analgezií nebo oxidem dusného; Přístup k ošetřovatelům spravovanou intravenózní (IV) sedací však může být omezený a odstranění anesteziolového z operační místnosti omezuje čísla případů, které lze tam provést.

Současným standardem pro ambulantní analgezii ve většině kanadských center je intravenózní sedace s fentanylem a midazolamem. Jedná se o efektivní možnost, ale vyžaduje intravenózní přístup a monitorování vitálních příznaků během a po zákroku. Léky Opiate i Benzodiazepine mají dobře známá potenciální rizika, včetně hypotenze, hypoxie a somnolence. Často existuje potřeba prodlouženého sledování post-procedury, zejména ve starších věkových skupinách, které mohou omezit počet postupů dokončených v daném množství času.

Bylo prokázáno, že použití inhalovaného methoxyfluránu (Penthrox) poskytuje vhodnou a účinnou analgezii pro nastavení ambulantní péče s menší potřebou prodlouženého sledování post-zákroku s rychlejším zotavením a vypouštěním z péče. Několik studií zkoumalo účinnost používání methoxyfluranu (MOF) během ortopedických, obecných chirurgických a urologických denních postupů a s brachyterapií (3, 7, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Jedna nedávná studie (9) prokázala, že použití MOF během hysteroskopie a/nebo polyktomie a dalších ambulantních gynekologických postupů bylo účinné, dobře tolerováno bez závažných nepříznivých účinků. Twidale et al (2022) poznamenal, že použití MOF během hysteroskopie významně snížilo bolest u pacientů ve srovnání s inhalovaným oxidem dusným.

Debuka et al (2023) ukázali, že odstranění ortopedického externího hardwaru fixatoru lze dokončit spíše pomocí methoxyfluran (MOF) než obvyklého obecného anestetického nebo regionálního bloku. Průměrné průměrné průměrné vizuální analogové skóre (VAS) bylo 3,9 a spokojenost pacienta s hladinou analgezie bylo> 95%. Autoři odhadují, že přemístění těchto postupů na ambulantní nastavení uvolnilo asi 80 hodin doby operačního sálu ročně ve svém centru a snížilo náklady za hodinu z 283 liber na 24 liber. Zahrnutý věk účastníků byl ve věku 19 až 85 let, což by bylo srovnatelné s těmi, které podstoupily hysteroskopii.

Locke a kol. (2024) zjistili, že nahrazení intravezického lidokainu inhalovaným MOF pro cystoskopické postupy bylo účinné, mělo vysoké úrovně spokojenosti pacienta a bylo spojeno s skóre VAS 4 +/-SD 2.6. Elterman et al (2022) zjistili, že použití MOF během tuhé cystoskopie a terapie vodní páry pro benigní zvětšení prostaty v populaci s průměrným věkem 72 vedlo k skóre VAS nuly. Stewart et al (2023) zjistili, že použití MOF během odstraňování aplikátoru Cervical Brachyterapie významně snížilo skóre mediánu bolesti jak pro retrospektivní stažení, tak pro prospektivní hodnocení.

V randomizované, multicentrické, neslepé randomizované kontrolní studii, Nguyen et al. (2013) porovnávali IV fentanyl a midazolam versus použití MOF během kolonoskopií a nezaznamenali žádný rozdíl ve skóre VAS před, během a po zákroku. Doba přípravy postupu, celkový čas v místnosti a úspěch procedury (včetně detekce a odstraňování polypu) se mezi IV sedací a MOF nelišily. Skupina MOF neměla žádné hlášené desaturace kyslíku, probudila se rychleji a byla připravena k vypouštění dříve než skupinu IV sedace. Devadesát sedm procent pacientů uvedlo, že pro kolonoskopii znovu použijí MOF.

Nguyen a kol. (2015) použil stejný protokol pro kolonoskopii u pacientů, kteří byli morbidně obézní nebo měli spánkovou apnoe. Pacienti hlásili větší bolest ve skupině MOF, ale poznamenali, že tato bolest byla tolerovatelná a po postupu nebyl žádný rozdíl v skóre bolesti. Doba přípravy, celkový čas v místnosti a procedurální úspěch byly ve dvou skupinách opět podobné. Skupina MOF zažila menší respirační depresi, hypotenzi a tachykardii. Tato skupina měla kratší dobu, aby byla plně vzhůru a byla připravena k propuštění dříve než intravenózní sedační skupina.

Hayne a kol. (2022) zaznamenali v multicentrické, randomizované dvojitě slepé placebem kontrolované studii u mužů podstupujících první biopsii prostaty TRUS, že došlo k nižšímu skóre bolesti (průměr 2,51 MOF vs. 2,82 PLA; 95% CI -0,75-0,14; P = 0,18) a zlepšený zážitek pacienta ve skupině MOF. Nebyly hlášeny žádné nežádoucí účinky a po 15 minutách nebyl ve dvou skupinách žádný rozdíl v nepohodlí. Copping et al (2024), v randomizované dvojitě slepé placebem kontrolované studii, zjistil, že použití MOF během inzerce a odstranění a biopsie pevných orgánů vedlo ke snížení skóre bolesti, nižší úzkost pacienta a žádné závažné nežádoucí účinky.

SPRUYT et al (2014) dokončili jednorázové randomizované dvojitě slepé placebem kontrolované studie pro biopsii kostní dřeně, která ukazuje významné snížení nejhoršího skóre bolesti ve skupině MOF ve srovnání s placebem (3,3 ± 2,0 vs. 5,0 ± 2,4,, P <0,001) (17). Hlášené nežádoucí účinky byly menší, včetně závratě, euforie a proplachování. Významně více pacientů hodnotilo zkušenosti s postupem jako velmi dobré až vynikající ve skupině MOF (63% vs. 50%).

Přestože v literatuře (21, 22) existuje poněkud omezený důkaz o použití MOF pro procedurální analgezii, existuje řada studií kvality, které prokázaly bezpečnost a účinnost MOF. Nejsou hlášeny žádné závažné nežádoucí účinky. Drobné komplikace, včetně závratě, nevolnosti, proplachování a ospalosti, se všechny rychle vyřeší. Žádná ze studií nehlásila hypotenzi, respirační depresi nebo významné srdeční problémy. Vzhledem k tomu, že MOF byl pro několik ambulantních postupů účinnou analgetikou, má vynikající potenciál poskytnout bezpečné, reprodukovatelné a účinné analgezii pro ambulantní hysteroskopii a/nebo polyktomii.

Reference

1. Monografie produktu Penthrox. Paladin Labs Inc, 100 Alexis-Nihon Blvd, Suite 600, St-Laurent, Quebec, Kanada.
2. JEPHCOTT, C, J GRUMMET, N. NGUYEN, O. SPRUYT. 2018. Přehled bezpečnosti a účinnosti inhalačního methoxyfluránu jako analgetiky pro ambulantní postupy. British Journal of Anestesia 120: 1040-1048.
3. Debuka E, P Birkenhead, S Shah, B Narayan, N Giotakis, P Thorpe, Sm Graham, Be Fischer, N Peterson. 2023. Penthrox (methoxyfluran) jako analgetikum pro odstranění kruhových externích fixátorů a menších postupů během pandemie Covid-19. Strategie v rekonstrukci traumatu a končetin 18: 82-86.
4. Trimmel H, Egger, r Doppler, M Pimiskern, WG Voelckel. 2022. Použitelnost a účinnost inhalovaného methoxyfluránu pro prehospitální analgezii - prospektivní, observační studie. BMC Nouzová medicína 22: 8-17.
5. MERCADANTE S, A. VOZA, S SERRA, F RUGGIANO, F CARPINTERI, G GANGITANO, F Inteligentní, E Bonafede, Sblendido, Farina, Soldi, Fabbri. 2019. Analgetická účinnost, praktičnost a bezpečnost inhalovaného methoxyfluranu versus standardní analgetická léčba pro akutní traumatické bolesti v nouzovém prostředí: randomizovaná, otevřená, aktivní kontrolovaná multicentrická studie v Itálii (medita). 2019. Advanced Therapeutics 36: 3030-3046.
6. Locke JA, S Neu, J Lawrence, S Herschorn. Pilotní studie pro posouzení proveditelnosti samostatně podávané nízké dávky methoxyfluran pro cystoskopické postupy. 2024. Kanadská urologická asociace Journal 18: 251-254.
7. Nguyen NQ, L Toscano, M Lawrence, J Moore, Rh Holloway, D Bartholomeusz, I Lidums, W Tam, IC Roberts-Thomson, Vn Mahesh, Ti Debreceni, MN Schoeman. 2013. Analgezie řízená pacientem s inhalovanou methoxyfluránem versus konvenční endoskopistovou sedaci pro kolonoskopii: randomizovaná multicentrická studie. Gastronintestinální endoskopie 78: 892-901.
8. Nguyen NQ, J Burgess, TL DeBreceni, L Toscano. 2016. Psychomotorické a kognitivní účinky 15minutové inhalace methoxyfluranu u zdravých dobrovolníků: implikace pro péči o postkolonoskopii. Endoskopie International Open 04: E1171-1177
9. Sairálně BZF, PP Smith, PM de Silva, S O'Connor, C Yates a TJ Clark. 2024. Inhaloval methoxyfluran (Penthrox) jako nový úleva od bolesti pro ambulantní hysteroskopii a další gynekologické postupy. 2024. 302: 206-210.
10. Ahmad G, Saluja S, O'Flynn H, Sorrentino A, Leach D, Watson A. 2017. Úleva od bolesti pro ambulantní hysteroskopii (přehled). Cochrane databáze systematických recenzí 10: 1-80.
11. De Silva P, Mahmud A, Smith PP a Clark TJ. 2020. Analgezie pro hysteroskopii kanceláře: systematická revierw a metaanalýza. Journal of Minimally Invasive Gynecology 27: 1034-1047.
12. Dias AV, Z Zeidan, M Copp, F Eslabra, R Hassan, R Middleton. 2024. Penthrox je efektivní analgezie, ale je to pacient schváleno? CUREUS 16: E53537. Doi 10,7759/CUREUS.53537.
13. Smith MD, E Rowan, R Spaight, Siriwardena. 2022. Hodnocení účinnosti a nákladů na inhalační methoxyfluran versus obvyklá analgezie pro prehospitální poškození a trauma: ne-randomizovaná klinická studie. 2022. BMC Emergency Medicine 22: 122-136.
14. Wong KY, JS Ki Lau, Ay Chung Siu, PG Kan. Randomizovaná pilotní studie neinferiority o použití methoxyfluranu (Penthrox) pro kontrolu bolesti na pohotovostním oddělení. Hong Kong Journal of Emergency Medicine 29: 203-211.
15. Elterman DS, KC Zorn, N Bhojani, B Chughtai. 2022. Účinnost a bezpečnost methoxyfluran (Penthrox) pro kontrolu bolesti během tepelné terapie vodní páry (Rezun) pro benigní zvětšení prostaty. Canadian Journal of Urology 29: 11355-11360.
16. Twidale EK, Neutens S, Hynt L, Dudley N, Streeton C. 2024. Analgezie methoxyfluranu pro ambulantní hysteroskopii: dvojitě slepá, randomizovaná, kontrolovaná studie. Australský novozélandský časopis porodnictví a gynekologie doi; 10.111/ajo.13861.
17. Stewart AJ, C Brookr, G Vose, K Redmond, A Williams, N Pankhania, H Dommett, J Kirk-Bayley, AP Franklin, B Morrison. 2023. Úleva z bolesti a symptomů pomocí inhalačního methoxyfluránu pro gynekologické odstranění aplikátoru brachyterapie. Journal of Contemporary Brachyterapie 15: 37-42.
18. Hayne D, J Grummet, D Espinoza, SP McCombie, V Chalasani, Ks Ford, M Frydenberg, P Gilling, B Goreon, C Hawks, Konstantatos, AJ Martin, Nixon, C O'Brien, MI Patel, S Shahbaz, S, s Winera, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAS, IDIAMS, IDIAMS, IDIAS, IDIAM, IDIAM, IDIAMS, AJ SHOCAMAM, S SHAHHAZ, S SHAHBAZ, S SHAHBAZ, S SHAHBAZ, S. Davis, N Buchan. 2022. Trus B 'bez bolesti: fáze 3 dvojitě slepá randomizovaná studie lof methoxyfluran s periprostatickou lokální anestézií, aby se snížilo nepohodlí transrektální ultrasonografické biopsie prostaty (ANZUP 1501). BJU International 129: 591-600.
19. Copping R, P Balamon, M Lau, J Catt, G Schlapoff. 2024. Methoxyfluran v intervenční radiologii (monitor): randomizovaná kontrolovaná studie. 2024. Journal of Medical Imaging in Radiation Oncology 68: 705-713.
20. Spruyt O, D Westerman, Milner, M Bressel, S Wein. 2014. Randomizovaná, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie k posouzení bezpečnosti a účinnosti methoxyfluranu na procedurální bolest biopsie kostní dřeně. BMJ Podpůrná a paliativní péče 4: 343-348.
21. Inhalace methoxyfluranu jako analgetika pro menší gynekologické, ambulantní nebo nouzové postupy. 2024.N Kanadská agentura pro drogy a technologie ve zdravotnictví (CADTH) Rapid Review. Zpráva č. RC1545, Ottawa, Ontario, Kanada.
22. Coffey F, P Dissmann, K Mirza, M Lomax. Analgezie methoxyfluranu u dospělých pacientů na pohotovostním oddělení: podskupinová analýza randomizované, dvojitě slepé, placebem kontrolované studie (Stop). 2016 33: 2012-2031.