Metossiflurano per analgesia durante l'isteroscopia

Il metossiflurano (MOF) è un anestetico generale volatile idrocarburo alogenato che è stato sospeso negli anni '60 a causa della potenziale nefrotossicità. Successivamente è stato scoperto che a dosi sub-anestetici, era sicuro, senza alcun rischio di compromissione renale e forniva un'eccellente analgesia procedurale. Il meccanismo d'azione per l'effetto analgesico non è chiaro, sebbene possa essere correlato a un effetto sui livelli di sostanza P e beta-endorfina. È indicato per l'uso per il sollievo a breve termine di dolore da moderato a grave associato alle procedure negli adulti e può essere utilizzato in modo sicuro nella popolazione geriatrica (> 65 anni). Ha una rapida insorgenza e un'emivita breve, quindi la risoluzione rapida degli effetti seguendo le procedure (1).

MOF è indicato per l'auto-somministrazione sotto la supervisione del personale medico per il dolore procedurale ed è stato utilizzato in modo sicuro in oltre 5 milioni di pazienti (2). L'uso di MOF per l'analgesia procedurale non influisce sulla pressione arteriosa sistemica, la frequenza respiratoria o la coscienza (2, 3, 4). Gli effetti avversi più comuni includono vertigini, confusione, sensazione intossicata, nausea e un cattivo gusto. Numerosi studi non hanno mostrato eventi avversi gravi durante l'utilizzo per varie procedure (4, 5, 6, 7). Dovrebbe essere evitato nei pazienti con malattia renale significativa, una storia di funzionalità epatica compromessa dopo l'uso di agenti anestetici alogenati, ipertermia maligna e depressione emodinamica o respiratoria clinicamente evidente. Dovrebbe anche essere evitato nei pazienti che usano oppiacei, sedativi, ipnotici, fenotiazine, tranquillizzatori, rilassanti dei muscoli scheletrici, alcol e farmaci potenzialmente nefrotossici.

MOF è auto-somministrato sotto la supervisione di un operatore sanitario che utilizza un inalatore (fischio verde) che viene caricato con 3 cc di metossiflurano al 99,9%. Il dispositivo di inalazione include una camera attivo di carbonio che assorbe il MOF espirato per evitare l'inquinamento anestetico della stanza della procedura (1). Gli effetti del farmaco sulla funzione psicomotoria ritornano ai livelli di base rispetto al placebo in una serie di test, tra cui il tempo di reazione uditiva, il coordinamento degli occhi manuali e il ragionamento logico (8). Ciò consentirebbe al paziente di tornare ad attività altamente qualificate come il lavoro o la guida il giorno della procedura.

L'isteroscopia è una delle procedure più comunemente eseguite in ginecologia (9). Il trasferimento di procedure ginecologiche come l'isteroscopia dalla sala operatoria a un ambiente ambulatoriale migliora l'allocazione delle risorse e l'accesso a o per altri pazienti migliorando anche l'esperienza del paziente (9). In alcuni centri, questa mossa incontra una barriera significativa nel fornire un'analgesia adeguata. L'analgesia inefficace può portare a una valutazione e gestione della patologia incompleta o non ottimale (10, 11). La grande varianza nelle opzioni analgesiche, che vanno da antinfiammatori orali non steroidei o oppiacei agli oppiacei per via endovenosa, suggerisce che non esiste una singola opzione migliore.

Sairally et al. (2024) hanno riferito che fino a un terzo dei pazienti sottoposti a isteroscopia sperimenta un forte dolore, il che può comportare il completamento delle procedure in un ambiente operatorio. Ciò può essere superato con sedazione endovenosa piuttosto che analgesia orale o protossido di azoto; Tuttavia, l'accesso alla sedazione per via endovenosa (IV) somministrata infermieristica può essere limitato e la rimozione di un anestesista dai numeri dei casi limita la sala operatoria che può essere fatto lì.

L'attuale standard per l'analgesia ambulatoriale nella maggior parte dei centri canadesi è la sedazione endovenosa con fentanil e midazolam. Questa è un'opzione efficace, ma richiede l'accesso e il monitoraggio per via endovenosa di segni vitali durante e dopo la procedura. Sia i farmaci oppiacei che benzodiazepina hanno rischi ben noti, tra cui ipotensione, ipossia e sonnolenza. È spesso necessario un prolungato monitoraggio post-procedura, specialmente nelle fasce di età più avanzata, che può limitare il numero di procedure completate in un determinato periodo di tempo.

L'uso di metossiflurano inalato (Penthrox) ha dimostrato di fornire analgesia appropriate ed efficaci per le impostazioni di cure ambulatoriali con meno necessità di un monitoraggio post-procedura prolungato con recupero e scarico più rapidi dalle cure. Diversi studi hanno esaminato l'efficacia dell'uso di metossiflurano (MOF) durante le procedure ortopediche, chirurgiche generali e diurne urologiche e con brachiterapia (3, 7, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Uno studio recente (9) ha dimostrato che l'uso di MOF durante l'isteroscopia e/o la polipectomia e altre procedure ginecologiche ambulatoriali era efficace, ben tollerato senza effetti avversi gravi. Twidale et al (2022) hanno notato che l'uso di MOF durante l'isteroscopia ha ridotto significativamente il dolore per i pazienti rispetto all'ossido di azoto per inalazione.

DeBuka et al (2023) hanno mostrato che la rimozione dell'hardware del fissatrice esterno ortopedico potrebbe essere completata usando metossiflurano (MOF) piuttosto che il solito blocco anestetico o regionale. Il punteggio analogico medio medio (VAS) era di 3,9 e la soddisfazione del paziente con il livello di analgesia era> 95%. Gli autori hanno stimato che il trasferimento di queste procedure in un'impostazione ambulatoriale ha liberato circa 80 ore di tempo operativo all'anno nel loro centro e ha ridotto il costo all'ora da 283 sterline a 24 sterline. Le età incluse dei partecipanti avevano 19-85 anni, il che sarebbe paragonabile a quelli sottoposti a isteroscopia.

Locke et al (2024) hanno scoperto che la sostituzione di lidocaina intravesicale con MOF inalato per le procedure cistoscopiche era efficace, aveva alti livelli di soddisfazione del paziente ed era associato a un punteggio VAS di 4 +/- SD 2.6. Elterman et al (2022) hanno scoperto che l'uso di MOF durante la cistoscopia rigida e la terapia con vapore acqueo per l'allargamento prostatico benigno in una popolazione con un'età media di 72 ha provocato punteggi VAS a zero. Stewart et al (2023) hanno scoperto che l'uso di MOF durante la rimozione dell'applicatore della brachiterapia cervicale ha ridotto significativamente i punteggi del dolore mediano sia per il richiamo retrospettivo che per la valutazione prospettica.

In uno studio di controllo randomizzato randomizzato, multicentrico, non bloccato, Nguyen et al. (2013) hanno confrontato il fentanil e il midazolam rispetto all'uso MOF durante le colonscopie e non hanno notato alcuna differenza nei punteggi VAS prima, durante e dopo la procedura. Il tempo di preparazione della procedura, il tempo totale nella stanza e il successo della procedura (incluso il rilevamento e la rimozione del polipo) non erano diversi tra sedazione IV e MOF. Il gruppo MOF non aveva denunciato desaturazioni di ossigeno, si è svegliato più velocemente ed era pronto per lo scarico prima del gruppo di sedazione IV. Il novantasette per cento dei pazienti ha dichiarato che avrebbe usato di nuovo MOF per la colonscopia.

Nguyen et al (2015) hanno usato lo stesso protocollo per la colonscopia su pazienti che erano morbosamente obesi o avevano apnea notturna. I pazienti hanno riferito di più dolore nel gruppo MOF ma hanno notato che questo dolore era tollerabile e non vi era alcuna differenza nei punteggi del dolore in seguito alla procedura. Il tempo di preparazione, il tempo totale nella stanza e il successo procedurale erano di nuovo simili nei due gruppi. Il gruppo MOF ha avuto meno depressione respiratoria, ipotensione e tachicardia. Questo gruppo ha avuto un tempo più breve per essere completamente sveglio ed era pronto per la scarica prima del gruppo di sedazione endovenosa.

Hayne et al (2022) hanno notato in uno studio multicentrico e randomizzato in doppio cieco controllato con placebo negli uomini sottoposti a biopsia prostatica guidata da trus che c'erano punteggi più bassi per il dolore (media 2,51 MOF contro 2,82 PLA; 95% IC -0,75-0,14; p = 0,18) e un'esperienza del paziente migliorata nel gruppo MOF. Non ci sono stati eventi avversi segnalati e, dopo 15 minuti, non vi era alcuna differenza nel disagio nei due gruppi. Copping et al (2024), in uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo, ha scoperto che l'uso di MOF durante l'inserimento di Portacath e la rimozione e la biopsia degli organi solidi hanno comportato una riduzione dei punteggi del dolore, una minore ansia del paziente e nessun eventi avversi gravi.

Spruyt et al (2014) hanno completato uno studio randomizzato in doppio cieco randomizzato in doppio cieco per la biopsia del midollo osseo che mostra una riduzione significativa dei punteggi del dolore peggiore nel gruppo MOF rispetto al placebo (3,3 ± 2,0 vs 5,0 ± 2,4, p <0,001) (17). Gli eventi avversi segnalati sono stati minori, tra cui vertigini, euforia e vampata. Significativamente più pazienti hanno valutato l'esperienza di procedura come molto buona a eccellente nel gruppo MOF (63% vs 50%).

Sebbene ci siano prove in qualche modo limitate per l'uso di MOF per l'analgesia procedurale in letteratura (21, 22), ci sono una serie di studi di qualità che hanno dimostrato la sicurezza e l'efficacia del MOF. Non ci sono eventi avversi gravi segnalati. Le complicazioni minori, tra cui vertigini, nausea, lavaggio e sonnolenza, si risolvono rapidamente. Nessuno degli studi ha riportato ipotensione, depressione respiratoria o problemi cardiaci significativi. Poiché MOF è stato un analgesico efficace per diverse procedure ambulatoriali, ha un eccellente potenziale per fornire un'analgesia sicura, riproducibile ed efficace per l'isteroscopia ambulatoriale e/o la polipectomia.

Riferimenti

1. Monografia del prodotto Penthrox. Paladin Labs Inc, 100 Alexis-Nihon Blvd, Suite 600, St-Laurent, Quebec, Canada.
2. Jephcott, C, J Grummet, N. Nguyen, O. Spruyt. 2018. Una revisione della sicurezza e dell'efficacia del metossiflurano inalato come analgesico per le procedure ambulatoriali. British Journal of Anestesia 120: 1040-1048.
3. DeBuka E, P Birkenhead, S Shah, B Narayan, N Giotakis, P Thorpe, Sm Graham, Be Fischer, N Peterson. 2023. Penthrox (metossiflurano) come analgesico per la rimozione di fisatori esterni circolari e procedure minori durante la pandemia di Covid-19. Strategie nella ricostruzione del trauma e degli arti 18: 82-86.
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