Metoksyfluran dla analgezji podczas hysteroskopii

Metoksyfluran (MOF) jest fluorowcowanym środkiem węglowodorowym znieczuleniem ogólnym, który został przerwany w latach 60. XX wieku z powodu potencjalnej nefrotoksyczności. Następnie stwierdzono, że przy dawkach substetycznych było bezpieczne, bez ryzyka upośledzenia nerek i zapewniło doskonałą proceduralną analgezję. Mechanizm działania efektu przeciwbólowego jest niejasny, chociaż może być związany z wpływem na poziomy substancji P i beta-endorfiny. Jest to wskazane do stosowania w celu krótkoterminowego łagodzenia bólu umiarkowanego do silnego związanego z procedurami u dorosłych i może być bezpiecznie stosowany w populacji geriatrycznej (> 65 lat). Ma szybki początek i krótki okres półtrwania, więc efekty szybkie rozwiązanie zgodnie z procedurami (1).

MOF jest wskazany do samodzielnego podawania pod nadzorem personelu medycznego pod kątem bólu proceduralnego i był bezpiecznie stosowany u ponad 5 milionów pacjentów (2). Zastosowanie MOF do proceduralnej analgezji nie wpływa na ogólnoustrojowe ciśnienie krwi, szybkość oddechu ani świadomość (2, 3, 4). Najczęstsze działanie niepożądane to zawroty głowy, zamieszanie, odczucie odurzania, nudności i zły smak. Wiele badań nie wykazało poważnych zdarzeń niepożądanych podczas korzystania z różnych procedur (4, 5, 6, 7). Należy unikać tego u pacjentów ze znaczącą chorobą nerek, w historii zaburzenia czynności wątroby po zastosowaniu fluorowcowanych środków znieczulających, złośliwej hipertermii i klinicznie widocznej depresji hemodynamicznej lub oddechowej. Należy go również unikać u pacjentów z opiatami, środkami uspokajającymi, hipnotykami, fenotiazynami, środkami uspokajającymi, środkami rozluźniającymi mięśnie szkieletowe, alkoholu i potencjalnie nerekotoksycznych leków.

MOF jest samodzielnie podawany pod nadzorem pracownika służby zdrowia przy użyciu inhalatora (zielony gwizdek), który jest obciążony 3 cm3 99,9% metoksyfluranu. Urządzenie inhalacyjne obejmuje aktywną komorę węglową, która pochłania wydychany MOF, aby uniknąć znieczulenia zanieczyszczenia pomieszczenia procedur (1). Wpływ leku na funkcję psychomotoryczną powraca do poziomów wyjściowych w porównaniu z placebo w wielu testach, w tym czas reakcji słuchowej, koordynację ręki i rozumowanie logiczne (8). Pozwoliłoby to pacjentowi powrócić do wysoce wykwalifikowanych czynności, takich jak praca lub jazda w dniu zabiegu.

Histeroskopia jest jedną z najczęściej wykonywanych procedur w ginekologii (9). Prowadzenie procedur ginekologicznych, takich jak hysteroskopia z sali operacyjnej do ustawienia ambulatoryjnego, poprawia alokacja zasobów i dostęp do innych pacjentów, a jednocześnie poprawia doświadczenie pacjenta (9). W niektórych ośrodkach ruch ten napotyka znaczącą barierę w zapewnianiu odpowiedniej analgezji. Nieefektywna analgezja może prowadzić do niekompletnej lub nieoptymalnej oceny i zarządzania patologią (10, 11). Duża wariancja opcji przeciwbólowych, od doustnych niesteroidowych przeciwzapalnych lub opiatów po dożylne opiaty, sugeruje, że nie ma jednej najlepszej opcji.

Sairally i in. (2024) podali, że nawet jedna trzecia pacjentów poddawanych histeroskopii doświadcza silnego bólu, co może skutkować zakończeniem procedur w sali operacyjnej. Można to pokonać za pomocą dożylnej sedacji, a nie doustnej analgezji lub podtlenku azotu; Jednak dostęp do dożylnej sedacji (IV) może być ograniczony, a usunięcie anestezjologa z limitów sali operacyjnej, które można tam zrobić.

Obecnym standardem ambulatoryjnej analgezji w większości centrów kanadyjskich jest sedacja dożylna z fentanyl i midazolam. Jest to skuteczna opcja, ale wymaga dożylnego dostępu i monitorowania parametrów życiowych podczas i po zabiegu. Zarówno leki opiatowe, jak i benzodiazepinowe mają dobrze znane potencjalne ryzyko, w tym niedociśnienie, niedotlenienie i senność. Często istnieje potrzeba długotrwałego monitorowania końcowego, szczególnie w starszych grupach wiekowych, co może ograniczyć liczbę procedur zakończonych w danym czasie.

Wykazano, że zastosowanie wdychanego metoksyfluranu (penthrox) zapewnia odpowiednie i skuteczne analgezję do ambulatoryjnej opieki o mniejszej potrzebie przedłużającego się monitorowania końcowego z szybszym odzyskiwaniem i rozładowaniem z opieki. Kilka badań zbadano skuteczność stosowania metoksyfluranu (MOF) podczas chirurgii ortopedycznej, ogólnej i procedur dnia urologicznego oraz podczas brachyterapii (3, 7, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Jedno z ostatnich badań (9) wykazało, że zastosowanie MOF podczas histeroskopii i/lub polipektomii i innych ambulatoryjnych procedur ginekologicznych było skuteczne, dobrze tolerowane bez poważnych działań niepożądanych. Twidale i wsp. (2022) zauważyli, że stosowanie MOF podczas histeroskopii znacznie zmniejszyło ból u pacjentów w porównaniu z wdychanym podtlenek azotu.

Debuka i in. (2023) wykazali, że usunięcie ortopedycznego zewnętrznego sprzętu do utrwalacza może być wypełnione za pomocą metoksyfluranu (MOF) zamiast zwykłego bloku znieczulającego lub regionalnego. Średnia średnia wizualna ocena analogowa (VAS) wyniosła 3,9, a zadowolenie pacjenta z poziomu analgezji wyniosło> 95%. Autorzy oszacowali, że przeniesienie tych procedur do ambulatoryjnego zakładu uwolniło około 80 godzin czasu na sali operacyjnej rocznie w swoim centrum i obniżyli koszt na godzinę z 283 funtów do 24 funtów. Włączony wiek uczestników wynosił od 19 do 85 lat, co byłoby porównywalne z tymi poddawanymi histeroskopii.

Locke i wsp. (2024) stwierdzili, że zastąpienie intrazycznej lidokainy wziewem MOF w procedurach cystoskopowych było skuteczne, miało wysoki poziom zadowolenia pacjenta i był związany z wynikiem VAS 4 +/- SD 2.6. Elterman i in. (2022) stwierdzili, że stosowanie MOF podczas sztywnej cystoskopii i terapii pary wodnej dla łagodnego powiększenia prostaty w populacji o średnim wieku 72 spowodowało zero. Stewart i in. (2023) stwierdzili, że stosowanie MOF podczas usuwania aplikatora brachyterapii szyjki macicy znacznie zmniejszyło medianę wyników bólu zarówno do retrospektywnego wycofania, jak i oceny prospektywnej.

W randomizowanym, wieloośrodkowym, nie zaślepionym randomizowanym badaniu kontrolnym Nguyen i in. (2013) porównali IV fentanyl i midazolam w porównaniu z MOF podczas kolonoskopii i nie zauważyli różnicy w wynikach VAS przed, w trakcie i po procedurze. Czas przygotowania procedury, całkowity czas w pomieszczeniu i powodzenie procedury (w tym wykrywanie i usuwanie polipów) nie różniły się od sedacji IV i MOF. Grupa MOF nie miała zgłoszonych desaturacji tlenu, obudziła się szybciej i była gotowa do rozładowania wcześniej niż grupa sedacyjna IV. Dziewięćdziesiąt siedem procent pacjentów stwierdziło, że ponownie użyją MOF do kolonoskopii.

Nguyen i in. (2015) zastosowali ten sam protokół kolonoskopii u pacjentów, którzy byli chorobliwie otyli lub mieli bezdech senny. Pacjenci zgłosili większy ból w grupie MOF, ale zauważyli, że ten ból był tolerowany i nie było różnicy w wynikach bólu po zabiegu. Czas przygotowania, całkowity czas w pokoju i sukces proceduralny ponownie były podobne w obu grupach. Grupa MOF doświadczyła mniejszej depresji, niedociśnienia i tachykardii. Ta grupa miała krótszy czas, aby być w pełni obudzonym i była gotowa do rozładowania wcześniej niż dożylna grupa sedacyjna.

Hayne i wsp. (2022) zauważyli w wieloośrodkowym, randomizowanym podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo u mężczyzn poddawanych pierwszej biopsji prostaty pod kontrolą TRUS, że występowały niższe wyniki bólu (średnia 2,51 MOF vs. 2,82 PLA; 95% CI -0,75-0,14; p = 0,18) i lepsze doświadczenie pacjenta w grupie MOF. Nie zgłoszono zdarzeń niepożądanych, a po 15 minutach nie było różnicy w dyskomforcie w obu grupach. Copping i in. (2024), w randomizowanym podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo, stwierdzili, że zastosowanie MOF podczas wstawienia i usuwania PortaCath oraz biopsji narządów stałych spowodowało zmniejszenie wyników bólu, niższy lęk pacjenta i brak poważnych zdarzeń niepożądanych.

Spruyt i in. (2014) ukończyli randomizowane podwójnie ślepe badanie biopsji szpiku kostnego wykazujące znaczne zmniejszenie najgorszych wyników bólu w grupie MOF w porównaniu z placebo (3,3 ± 2,0 vs 5,0 ± 2,4, p <0,001) (17). Zgłoszone zdarzenia niepożądane były niewielkie, w tym zawroty głowy, euforia i spłukiwanie. Znacząco więcej pacjentów oceniło doświadczenie procedury jako bardzo dobre do doskonałości w grupie MOF (63% vs 50%).

Chociaż istnieją nieco ograniczone dowody na zastosowanie MOF do analgezji proceduralnej w literaturze (21, 22), istnieje wiele badań jakościowych, które wykazały bezpieczeństwo i skuteczność MOF. Nie zgłoszono poważnych zdarzeń niepożądanych. Niewielkie komplikacje, w tym zawroty głowy, nudności, spłukiwanie i senność, wszystkie rozwiązują się szybko. Żadna z badań nie zgłosiła niedociśnienia, depresji oddechowej ani znaczących problemów z sercem. Ponieważ MOF był skutecznym środkiem przeciwbólowym w kilku procedurach ambulatoryjnych, ma doskonały potencjał zapewniający bezpieczny, powtarzalny i skuteczny analgezja do ambulatoryjnej hiseroskopii i/lub polipektomii.

Odniesienia

1. Monografia produktu Penthrox. Paladin Labs Inc, 100 Alexis-Nihon Blvd, Suite 600, St-Laurent, Quebec, Kanada.
2. Jephcott, C, J Grummet, N. Nguyen, O. Spruyt. 2018. Przegląd bezpieczeństwa i skuteczności wziewnej metoksyfluranu jako przeciwbólowego dla procedur ambulatoryjnych. British Journal of Anesthesia 120: 1040-1048.
3. Debuka e, P Birkenhead, S Shah, B Narayan, N Giotakis, P Thorpe, SM Graham, Be Fischer, N Peterson. 2023. Penthrox (metoksyfluran) jako przeciwbólowy do usuwania okrągłego zewnętrznego fiksatorów i drobnych procedur podczas pandemii COVID-19. Strategie w zakresie traumy i rekonstrukcji kończyn 18: 82-86.
4. Trimmel H, A Egger, R Doppler, M Pimiskern, WG Voelckel. 2022. Użyteczność i skuteczność wziewnego metoksyfluranu dla przedszpitalnej analgezji - prospektywne, obserwacyjne badanie. BMC Emergency Medicine 22: 8-17.
5. Mercadante S, A. Voza, S Serra, F Ruggiano, F Carpinteri, G Gangitano, F Intelligente, E Bonafede, Sblendido, Farina, Soldi, Fabbri. 2019. Skuteczność przeciwbólowa, praktyczność i bezpieczeństwo wziewnego metoksyfluranu w porównaniu z standardowym leczeniem przeciwbólowym w przypadku ostrego bólu urazu w awaryjnym otoczeniu: randomizowane, otwarte, aktywne, kontrolowane, wieloośrodkowe badanie we Włoszech (Medita). 2019. Advanced Therapeutics 36: 3030-3046.
6. Locke JA, S Neu, J Lawrence, S Herschorn. Badanie pilotażowe w celu oceny wykonalności samozadowolenia, niskiej dawki metoksyfluranu do zabiegów cystoskopowych. 2024. Canadian Urology Association Journal 18: 251-254.
7. Nguyen NQ, L Toscano, M Lawrence, J Moore, Rh Holloway, D Bartholomeusz, I Lidums, W Tam, Ic Roberts-Thomson, VN Mahesh, Ti Debreneni, Mn Schoeman. 2013. Zatrzymany przez pacjenta analgezję z wdychaną metoksyfluranem w porównaniu z konwencjonalną sedacją wywołaną endoskopistą dla kolonoskopii: randomizowane wieloośrodkowe badanie. Endoskopia gastroninna 78: 892-901.
8. Nguyen NQ, J Burgess, TL Debreneni, L Toscano. 2016. Psychomotor i efekty poznawcze 15-minutowego wdychania metoksyfluranu u zdrowych ochotników: implikacja dla opieki postkolonoskopii. Endoscopy International Open 04: E1171-1177
9. Sairally BZF, PP Smith, PM de Silva, S O'Connor, C Yates i TJ Clark. 2024. Wdychany metoksyfluran (penthrox) jako nowa łagodzenie bólu dla ambulatoryjnej histeroskopii i innych procedur ginekologicznych. 2024. 302: 206-210.
10. Ahmad G, Saluja S, O'Flynn H, Sorrentino A, Leach D, Watson A. 2017. Ból ulży w hysteroskopii ambulatoryjnej (przegląd). Baza danych Cochrane systematycznych recenzji 10: 1-80.
11. De Silva P, Mahmud A, Smith PP i Clark TJ. 2020. Zbadanie histeroskopii biurowej: systematyczna revierw i metaanaliza. Journal of Minimal Invasive Gynecology 27: 1034-1047.
12. Dias AV, Z Zeidan, M Copp, F Eslabra, R Hassan, R Middleton. 2024. Penthrox jest skuteczną analgezją, ale czy pacjent jest zatwierdzony? Cureus 16: E53537. DOI 10.7759/Cureus.53537.
13. Smith MD, E Rowan, R Spaight, Siriwardena. 2022. Ocena skuteczności i kosztów wziewnej metoksyfluranu w porównaniu z zwykłą analgezją do uszkodzenia i urazu przedszkodowego: niereprezentowane badanie kliniczne. 2022. BMC Emergency Medicine 22: 122-136.
14. Wong KY, JS Ki Lau, Ay Chung Siu, PG Kan. Randomizowane badanie pilotażowe niezaangażowane dotyczące zastosowania metoksyfluranu (penthrox) w celu kontroli bólu na oddziale ratunkowym. Hongkong Journal of Emergency Medicine 29: 203-211.
15. Elterman DS, KC Zorn, N Bhojani, B Chughtai. 2022. Skuteczność i bezpieczeństwo metoksyfluranu (penthrox) w celu kontroli bólu podczas terapii termalnej pary wodnej (Rezun) w celu łagodnego powiększenia prostaty. Canadian Journal of Urology 29: 11355-11360.
16. Twidale EK, Neutens S, Hynt L, Dudley N, Streeton C. 2024. Methoksyfluran analgesia do hysteroskopii ambulatoryjnej: podwójnie ślepa, randomizowane, kontrolowane badanie. Australian New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology DOI; 10.111/Ajo.13861.
17. Stewart AJ, C Brookr, G Vose, K Redmond, A Williams, N Pankhania, H Dommett, J Kirk-Bayley, AP Franklin, B Morrison. 2023. Ból i ulga w objawach za pomocą wziewnego metoksyfluranu do usuwania aplikatora ginekologicznego brachyterapii. Journal of Contemporary Brachytherapy 15: 37-42.
18. Hayne D, J Grummet, D Espinoza, Sp McCombie, V Chalasani, Ks Ford, M Frydenberg, P Gilling, B Goreon, C Hawks, A Konstantatos, Aj Martin, A Nixon, C O'Brien, Mi Patel, S Sengupta, S Shahbaz, S Subramaniam, S Williams, a Nixon, M. Iddler, Id Ids. Davis, N Buchan. 2022. Bez ból TRUS B ': Randomizowane badanie kontrolowane przez placebo fazę 3 randomizowane metoksyfluran z znieczuleniem miejscowym peryprostatycznym w celu zmniejszenia dyskomfortu transtrActalnej biopsji prostaty podwodnej pod względem ultrasonograficznym (ANZUP 1501). BJU International 129: 591-600.
19. Copping R, P Balamon, M Lau, J Catt, G Schlapoff. 2024. Metoksyfluran w radiologii interwencyjnej (monitor): randomizowane kontrolowane badanie. 2024. Journal of Medical Imaging in Radiation Oncology 68: 705-713.
20. Spruyt O, D Westerman, Milner, M Bressel, S Wein. 2014. Randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie w celu oceny bezpieczeństwa i skuteczności metoksyfluranu w bólu proceduralnym biopsji szpiku kostnego. BMJ Wspieranie i opieka paliatywna 4: 343-348.
21. Wdychanie metoksyfluranu jako środki przeciwbólowe do drobnych procedur ginekologicznych, ambulatoryjnych lub awaryjnych. 2024.n Kanadyjska Agencja ds. Narkotyków i Techologii w zakresie zdrowia (CADTH) Rapid Review. Raport nr RC1545, Ottawa, Ontario, Kanada.
22. Coffey F, P Dissmann, K Mirza, M Lomax. Metoksyfluran analgezja u dorosłych pacjentów na oddziale ratunkowym: analiza podgrupy randomizowanego, podwójnie ślepego, kontrolowanego placebo badania (Stop). 2016 33: 2012-2031.