Metoxiflurano para analgesia durante la histeroscopia

El metoxiflurano (MOF) es un anestésico general volátil de hidrocarburos halogenados que se suspendió en la década de 1960 debido a la posible nefrotoxicidad. Posteriormente se descubrió que a las dosis subanestésicas, era segura, sin riesgo de deterioro renal y proporcionaba una excelente analgesia de procedimiento. El mecanismo de acción para el efecto analgésico no está claro, aunque puede estar relacionado con un efecto sobre los niveles de sustancia P y beta-endorfina. Está indicado para el uso del alivio a corto plazo del dolor moderado a severo asociado con los procedimientos en adultos y puede usarse de manera segura en la población geriátrica (> 65 años). Tiene un inicio rápido y una vida media corta, por lo que los efectos se resuelven rápidamente los siguientes procedimientos (1).

MOF está indicado para la autoadministración bajo la supervisión del personal médico para el dolor procesal y se ha utilizado de manera segura en más de 5 millones de pacientes (2). El uso de MOF para la analgesia procesal no afecta la presión arterial sistémica, la velocidad respiratoria o la conciencia (2, 3, 4). Los efectos adversos más comunes incluyen mareos, confusión, sentirse intoxicado, náuseas y un mal gusto. Varios estudios no han mostrado eventos adversos graves durante el uso de varios procedimientos (4, 5, 6, 7). Debe evitarse en pacientes con enfermedad renal significativa, antecedentes de función hepática deteriorada después del uso de agentes anestésicos halogenados, hipertermia maligna y depresión hemodinámica o respiratoria clínicamente evidente. También debe evitarse en pacientes que usan opiáceos, sedantes, hipnóticos, fenotiazinas, tranquilizantes, relajantes musculares esqueléticos, alcohol y medicamentos potencialmente nefrotóxicos.

MOF se autoadministra bajo la supervisión de un profesional de la salud que utiliza un inhalador (silbato verde) que está cargado con 3 cc de 99.9% de metoxiflurano. El dispositivo de inhalación incluye una cámara de carbono activada que absorbe el MOF exhalado para evitar la contaminación anestésica de la sala de procedimientos (1). Los efectos del medicamento sobre la función psicomotora vuelven a los niveles de referencia en comparación con el placebo en una serie de pruebas, incluido el tiempo de reacción auditiva, la coordinación mano-ojo y el razonamiento lógico (8). Esto permitiría al paciente regresar a actividades altamente calificadas como el trabajo o la conducción el día del procedimiento.

La histeroscopia es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en ginecología (9). La reubicación de procedimientos ginecológicos como la histeroscopia desde la sala de operaciones a un entorno ambulatorio mejora la asignación de recursos y el acceso a la quirófano para otros pacientes, al tiempo que mejora la experiencia del paciente (9). En algunos centros, este movimiento encuentra una barrera significativa para proporcionar analgesia adecuada. La analgesia ineficaz puede conducir a una evaluación y gestión incompleta o subóptima de la patología (10, 11). La gran varianza en las opciones analgésicas, que van desde antiinflamatorios u opiáceos no esteroideos orales hasta opiáceos intravenosos, sugiere que no existe la mejor opción.

Sairally et al. (2024) informaron que hasta un tercio de los pacientes sometidos a histeroscopia experimentan dolor severo, lo que puede hacer que los procedimientos se completen en un entorno de quirófano. Esto se puede superar con sedación intravenosa en lugar de analgesia oral o óxido nitroso; Sin embargo, el acceso a la sedación intravenosa (IV) administrada por la enfermera puede ser limitada y eliminar un anestesista de los números de casos de límites de la sala de operaciones que se pueden hacer allí.

El estándar actual para la analgesia ambulatoria en la mayoría de los centros canadienses es la sedación intravenosa con fentanilo y midazolam. Esta es una opción efectiva, pero requiere acceso intravenoso y monitoreo de signos vitales durante y después del procedimiento. Los medicamentos opiáceos y benzodiacepinos tienen riesgos potenciales bien conocidos, como hipotensión, hipoxia y somnolencia. A menudo existe la necesidad de un monitoreo prolongado posterior al procedimiento, especialmente en los grupos de mayor edad, lo que puede limitar el número de procedimientos completados en un período de tiempo dado.

Se ha demostrado que el uso de metoxiflurano inhalado (Penthrox) proporciona analgesia apropiada y efectiva para los entornos de atención ambulatoria con menos necesidad de un monitoreo prolongado posterior al procedimiento con una recuperación y alta más rápida de la atención. Varios estudios han examinado la efectividad del uso de metoxiflurano (MOF) durante los procedimientos ortopédicos, de cirugía general y día urológico y con braquiterapia (3, 7, 9, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Un estudio reciente (9) demostró que el uso de MOF durante la histeroscopia y/o la polipectomía y otros procedimientos ginecológicos ambulatorios fue efectivo, bien tolerado sin efectos adversos graves. Twidale et al (2022) señalaron que el uso de MOF durante la histeroscopia redujo significativamente el dolor para los pacientes en comparación con el óxido nitroso inhalado.

Debuka et al (2023) mostraron que la eliminación del hardware de fijador externo ortopédico podría completarse utilizando metoxiflurano (MOF) en lugar del anestésico general o bloqueo regional habitual. El puntaje analógico visual medio promedio (VAS) fue de 3.9, y la satisfacción del paciente con el nivel de analgesia fue> 95%. Los autores estimaron que reubicar estos procedimientos a un entorno ambulatorio liberado aproximadamente 80 horas de tiempo de operación al año en su centro y redujo el costo por hora de 283 libras a 24 libras. Las edades incluidas de los participantes tenían 19 a 85 años de edad, lo que sería comparable a los que se someten a histeroscopia.

Locke et al (2024) encontraron que reemplazar la lidocaína intravesica con MOF inhalado para los procedimientos cistoscópicos era eficaz, tenía altos niveles de satisfacción del paciente y se asoció con una puntuación VAS de 4 +/- SD 2.6. Elterman et al (2022) encontraron que el uso de MOF durante la cistoscopia rígida y la terapia de vapor de agua para agrandamiento prostático benigna en una población con una edad media de 72 dio como resultado puntajes de VAS de cero. Stewart et al (2023) encontraron que el uso de MOF durante la eliminación del aplicador de braquiterapia cervical redujo significativamente las puntuaciones medias de dolor mediana tanto para el retiro retrospectivo como para la evaluación prospectiva.

En un ensayo de control aleatorizado aleatorizado, multicéntrico, no cegado, Nguyen et al. (2013) compararon el uso IV de fentanilo y midazolam versus MOF durante las colonoscopias y no notaron diferencias en las puntuaciones de VAS antes, durante y después del procedimiento. El tiempo de preparación del procedimiento, el tiempo total en la sala y el éxito del procedimiento (incluida la detección y eliminación del pólipo) no fueron diferentes entre la sedación IV y el MOF. El grupo MOF no tenía desaturaciones de oxígeno reportadas, se despertó más rápido y estaba listo para descargar antes que el grupo de sedación IV. El noventa y siete por ciento de los pacientes dijeron que usarían MOF nuevamente para la colonoscopia.

Nguyen et al (2015) utilizaron el mismo protocolo para la colonoscopia en pacientes que eran obesos mórbidos o tenían apnea del sueño. Los pacientes informaron más dolor en el grupo MOF, pero señalaron que este dolor era tolerable, y no hubo diferencia en las puntuaciones de dolor después del procedimiento. El tiempo de preparación, el tiempo total en la sala y el éxito procesal fueron nuevamente similares en los dos grupos. El grupo MOF experimentó menos depresión respiratoria, hipotensión y taquicardia. Este grupo tuvo un tiempo más corto para estar completamente despierto y estaba listo para descargar antes que el grupo de sedación intravenosa.

Hayne et al (2022) observaron en un ensayo multicéntrico y doble ciego controlado con placebo en hombres que se someten a su primera biopsia de próstata guiada por Trus de que hubo puntajes más bajos para el dolor (media 2.51 MOF vs. 2.82 PLA; IC 95% -0.75-0.14; P = 0.18) y una experiencia de paciente mejorada en el grupo MOF. No se informaron eventos adversos, y después de 15 minutos, no hubo diferencia en la incomodidad en los dos grupos. Copping et al (2024), en un estudio aleatorizado de doble ciego controlado con placebo, encontraron que el uso de MOF durante la inserción y eliminación de Portacath y la biopsia de órganos sólidos dio como resultado puntajes reducidos de dolor, menor ansiedad del paciente y sin eventos adversos graves.

Spruyt et al (2014) completaron un estudio controlado con placebo doble ciego aleatorizado de un solo sitio para la biopsia de médula ósea que muestra una reducción significativa en los peores puntajes de dolor en el grupo MOF en comparación con el placebo (3.3 ± 2.0 vs 5.0 ± 2.4, p <0.001) (17). Los eventos adversos reportados fueron menores, que incluyen mareos, euforia y enrojecimiento. Significativamente más pacientes calificaron la experiencia del procedimiento como muy buena a excelente en el grupo MOF (63% frente a 50%).

Aunque existe evidencia algo limitada para el uso de MOF para la analgesia procesal en la literatura (21, 22), hay una serie de estudios de calidad que han demostrado la seguridad y la eficacia de MOF. No hay eventos adversos graves reportados. Las complicaciones menores, que incluyen mareos, náuseas, enrojecimiento y somnolencia, se resuelven rápidamente. Ninguno de los ensayos informó hipotensión, depresión respiratoria o problemas cardíacos significativos. Dado que MOF ha sido un analgésico efectivo para varios procedimientos ambulatorios, tiene un excelente potencial para proporcionar una analgesia segura, reproducible y efectiva para la histeroscopia ambulatoria y/o la polipectomía.

Referencias

1. Monografía del producto Penthrox. Paladin Labs Inc, 100 Alexis-Nihon Blvd, Suite 600, St-Laurent, Quebec, Canadá.
2. Jephcott, C, J Grummet, N. Nguyen, O. Spruyt. 2018. Una revisión de la seguridad y la eficacia del metoxiflurano inhalado como analgésico para los procedimientos ambulatorios. British Journal of Anesthesia 120: 1040-1048.
3. Debuka E, P Birkenhead, S Shah, B Narayan, N Giotakis, P Thorpe, Sm Graham, Be Fischer, N Peterson. 2023. Penthrox (metoxiflurano) como analgésico para la eliminación de fijadores externos circulares y procedimientos menores durante la pandemia Covid-19. Estrategias en el trauma y la reconstrucción de las extremidades 18: 82-86.
4. Trimmel H, A Egger, R Doppler, M Pimiskern, WG Voelckel. 2022. Usabilidad y efectividad del metoxiflurano inhalado para la analgesia prehospitalaria: un estudio prospectivo y observacional. BMC Medicina de emergencia 22: 8-17.
5. Mercadante S, A. Voza, S Serra, F Ruggiano, F Carpinteri, G Gangitano, F Intelligente, E Bonafede, A Sblendido, A Farina, A Soldi, A Fabbri. 2019. Eficacia analgésica, practicidad y seguridad del tratamiento analgésico inhalado de metoxiflurano versus estándar para el dolor de trauma agudo en el entorno de emergencia: un ensayo aleatorizado, abierto, controlado activo y multicéntrico en Italia (MEDITA). 2019. Terapéutica avanzada 36: 3030-3046.
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7. Nguyen NQ, L Toscano, M Lawrence, J Moore, Rh Holloway, D Bartholomeusz, I Lidums, W Tam, IC Roberts-Thomson, Vn Mahesh, Ti DeBreceni, Mn Schoeman. 2013. Analgesia controlada por el paciente con sedación inhalada de metoxiflurano versus endoscopista convencional para colonoscopia: un ensayo multicéntrico aleatorio. Endoscopia gastronintestinal 78: 892-901.
8. Nguyen NQ, J Burgess, TL Debreceni, L Toscano. 2016. Efectos psicomotoros y cognitivos de la inhalación de 15 minutos de metoxiflurano en voluntarios sanos: implicación para la atención posterior a la colonoscopia. Endoscopia Internacional Abierto 04: E1171-1177
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