Vliv lipoprotein (a) na arteriální rigiditu, endoteliální funkci a myokardiální deformaci (Lpa_endo)

1. Úvod Lipoprotein(a), neboli Lp(a), je typ lipoproteinu, který je strukturálně podobný LDL (lipoprotein s nízkou hustotou), ale nese další protein zvaný apolipoprotein (a). Nedávné údaje stanovují Lp(a) jako predispoziční rizikový faktor pro kardiovaskulární onemocnění, jako je ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda a stenóza aortální chlopně. Zvýšené hladiny Lp(a) přispívají k těmto stavům podporou aterosklerózy. Jeho hladiny jsou primárně určeny geneticky, s minimálním vlivem stravy a životního stylu. To z něj činí významný faktor pro hodnocení kardiovaskulárního rizika, zejména u jedinců s rodinnou anamnézou ischemické choroby srdeční nebo pacientů, kteří mají časné kardiovaskulární problémy navzdory normálním hladinám lipidů.

   Zatímco hladiny Lp(a) se mohou značně lišit, obecně přijímaný práh pro zvýšené kardiovaskulární riziko je 50 mg/dL (nebo 125 nmol/L). Jedinci s hladinami nad tímto limitem mají vyšší riziko kardiovaskulárních příhod. Odhaduje se, že 20-30 % obecné populace má zvýšené hladiny Lp(a), což z něj činí běžný rizikový faktor. V současné době neexistují široce dostupné léčby specificky zaměřené na hladiny Lp(a), ačkoli inhibitory PCSK9 a inclisiran vykázaly slibné výsledky v klinických studiích.

2. Účel studie V současné době existuje nedostatečná bibliografická dokumentace týkající se vlivu Lp(a) na arteriální tuhost, endoteliální funkci a deformaci levé síně a levé komory.

   Hlavním cílem této studie je prozkoumat vliv hladin Lp(a) na arteriální tuhost, endoteliální funkci a deformaci levé síně (LA) a levé komory (LV) během 6měsíčního sledovacího období.

   Sekundárně studie prozkoumá:

   • a) Výskyt závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod (MACE), včetně kardiovaskulární smrti, akutního infarktu myokardu a akutní cévní mozkové příhody.
   • b) Korelaci mezi výskytem MACE a parametry arteriální tuhosti, endoteliální funkce a deformace LA/LV.
   • c) Hladiny markerů oxidační zátěže.
3. Materiály a metody

Tato observační studie zahrne dospělé ve věku 18-75 let (bez ohledu na pohlaví), kteří navštíví ambulantní kliniky 2. univerzitní kardiologické kliniky na Všeobecné nemocnici "Attikon". Všichni účastníci podepíší informovaný souhlas. Bude provedena kompletní anamnéza, klinické vyšetření a odběr krve ke stanovení hladin celkového cholesterolu, LDL-C, HDL-C, triglyceridů a Lp(a) při každé návštěvě. Účastníci budou rozděleni do tří skupin:

• Skupina A: Lp(a) ≥50 mg/dL s celkovým cholesterolem <200 mg/dL
• Skupina B: Lp(a) <50 mg/dL s celkovým cholesterolem >200 mg/dL
• Skupina C (kontrolní): Lp(a) <50 mg/dL s celkovým cholesterolem <200 mg/dL. Vylučovací kritéria zahrnují: 1. Anamnézu autoimunitního/autozánětlivého onemocnění, 2. Těžké chlopenní srdeční onemocnění, 3. Těžké chronické onemocnění ledvin (eGFR <60 ml/min/1,73 m²), 4. Aktivní těhotenství a 5. Těžké poškození jater.

V každé skupině se očekává n ≥ 100 účastníků.

U každé skupiny budou provedena následující měření na začátku a po 6 a 12 měsících od zařazení:

• Arteriální tuhost: Stanovení karotido-femorální rychlosti pulzní vlny (cf-PWV) pomocí zařízení Complior SP a 24hodinová analýza pulzní vlny pomocí zařízení Mobil-O-Graph. Rychlost pulzní vlny je zlatým standardem pro hodnocení arteriální tuhosti [21,22]. Výzkumníci použijí dva neinvazivní tlakové senzory k zaznamenání karotických a femorálních vlnových tvarů. Výzkumníci změří vzdálenost mezi dvěma arteriálními místy pomocí metru. PWV se vypočítá vydělením vzdálenosti časem přenosu mezi vlnami (m/s). Byly použity příslušné korekce PWV, po vynásobení výchozích výstupních hodnot PWV hodnotou 0,8 [22]. Centrální systolický krevní tlak (cSBP, mmHg) a centrální diastolický krevní tlak (cDBP, mmHg) budou měřeny pomocí Complioru.
• Endoteliální funkce: Výzkumníci změří perfundovanou hraniční oblast (PBR) sublingválních arteriálních mikrocév (rozsah od 4 do 25 µm) pomocí zobrazování Sidestream Darkfield (SDF) (Microscan, Glycocheck, Microvascular Health Solutions Inc., Salt Lake City, Utah, Spojené státy) [18]. Tato technika umožňuje hodnocení endoteliálního glykokalyxu pomocí neinvazivní metody. PBR je vrstva chudá na buňky, která je výsledkem fázového oddělení mezi proudícími erytrocyty a plazmou na povrchu lumen mikrocévy. PBR zahrnuje nejluminálnější část glykokalyxu, která umožňuje penetraci buněk. Zvýšený PBR tedy odpovídá hlubší penetraci erytrocytů do glykokalyxu, což naznačuje ztrátu bariérových vlastností glykokalyxu a je markerem snížené tloušťky glykokalyxu. Měření tloušťky endoteliálního glykokalyxu pomocí SDF zobrazování je snadno proveditelné (trvání 3 minuty) a není ovlivněno dovednostmi operátora. Navíc má standardizovanou metodologii, poskytuje měření více vzorkových míst (>3 000 vaskulárních segmentů sublingvální mikrovaskulatury), má velmi dobrou reprodukovatelnost, a proto je navržena jako platná metoda pro hodnocení endoteliální integrity pracovní skupinou Evropské kardiologické společnosti pro periferní oběh. Měření PBR jsou nezávislá na vyplnění segmentů cév erytrocyty (hematokrit), protože software zahrnuje pouze cévní segmenty, které mají procento vyplnění více než 50 % [9,18]. Segmenty cév jsou tedy vybírány pouze tehdy, když alespoň 11 z 21 liniových markerů má pozitivní signál pro přítomnost erytrocytu. Hodnoty PBR jsou tedy nezávislé na hematokritu a odrážejí poškozený glykokalyx, který je přístupnější pro cirkulující erytrocyty.
• Srdeční deformace: U všech účastníků výzkumníci změří longitudinální systolický strain ze standardních dvourozměrných (2D) akvizic (snímková frekvence: 70-80/s) pomocí specializovaného softwaru (EchoPac 206, GE Healthcare). Globální longitudinální strain (GLS) se vypočítá pomocí 17segmentového modelu LV zobrazeného z apikálních pohledů na komoru (4, 2 a 3komorový pohled). Myokardiální deformace v bazálních, středokomorových a apikálních segmentech byly zprůměrovány na GLS. Všechny proměnné představují průměrné hodnoty měření provedených ve třech po sobě jdoucích srdečních cyklech. Mezi- a intra-pozorovatelská variabilita GLS byla 8 % a 5 %. Funkce LA bude hodnocena pomocí transtorakální echokardiografické speckle-tracking strainové zobrazovací techniky. Algoritmus speckle-tracking byl aplikován na myokard LA v apikálních 4- a 2komorových pohledech. Šířka oblasti zájmu byla upravena podle tloušťky stěny LA a srdeční cyklus byl vymezen indikací začátku QRS. LA rezervoárový strain, metrika compliance LA, byl měřen jako špičkový longitudinální strain (průměr všech 12 segmentů v apikálních 4- a 2komorových pohledech) během komorové systoly, přičemž jako referenční bod byl použit začátek QRS. Po definici otevření a uzavření mitrální a aortální chlopně pomocí anatomického M-módu a síňové kontrakce bude LA longitudinální strain, získaný 2D strainem, měřen ve všech třech síňových fázích (rezervoár, kondukce a síňová kontrakce) následovně: rezervoární období bylo definováno jako interval mezi uzavřením mitrální chlopně a otevřením mitrální chlopně, kondukční období jako interval mezi otevřením mitrální chlopně a začátkem síňové kontrakce, jak bylo hodnoceno anatomickým M-módem, a kontraktilní období jako interval mezi začátkem síňové kontrakce, jak bylo hodnoceno anatomickým M-módem, a uzavřením mitrální chlopně. Následně byla deformace síně každého období vypočítána měřením příslušného rozdílu strainu (hodnoty na konci minus hodnoty na začátku).
• Oxidační zátěž: Stanovení hladin malondialdehydu (MDA) a proteinových karbonylů (PCs) jako markerů oxidačního stresu. MDA bude stanoveno spektrofotometricky s komerční soupravou (Oxford Biomedical Research, Rochester Hills, MI) pro kolorimetrický test lipidové peroxidace (rozsah měření 1-20 nmol/l). Pro stanovení PCs (nmol/mL) výzkumníci použili spektrofotometrické hodnocení 2,4-dinitrofenylhydrazinových derivátů PCs.
• Statistická analýza: Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS verze 29 (IBM SPSS Statistics, Inc., Chicago, IL). Všechny spojité proměnné budou prezentovány jako průměr ± SD, pokud jsou normálně distribuovány, jak naznačují testy normality Kolmogorov-Smirnov a Shapiro-Wilk. V případě nenormálního rozdělení bude provedena transformace do pořadí. Nominální proměnné jsou prezentovány jako procenta. Korelační analýza bude provedena pomocí Spearmanových nebo Pearsonových korelačních testů na základě rozdělení dat. Kategorické proměnné jsou analyzovány pomocí testů chí-kvadrát nebo Fisherova exaktního testu, podle potřeby. ANOVA pro opakovaná měření bude použita pro (1) měření výše uvedeného na začátku, po 6 a po 12 měsících (což je považováno za faktor uvnitř subjektu) a (2) také pro rozdíly různých skupin, jako faktor mezi subjekty. Post-hoc srovnání budou provedena s Bonferroniho korekcí. Budou vypočteny hodnoty F a příslušné hodnoty P mezi různými časovými obdobími měření. Dále budou odhadnuty hodnoty F a P mezi časem měření biomarkerů a zkoumanými skupinami. Korekce Greenhouse-Geisser, Huynh-Feldt nebo Lower-Bound budou použity, když nebude splněn předpoklad sférickosti, jak bude hodnoceno Mauchlyho testem. Procentuální změny zkoumaných proměnných po intervenci budou také porovnány pomocí jednosměrné ANOVA. Všechny statistické testy jsou oboustranné a p-hodnota < 0,05 je považována za statisticky významnou.