O Efeito da Lipoproteína (a) na Rigidez Arterial, Função Endotelial e Deformação Miocárdica (Lpa_endo)

1. Introdução A Lipoproteína(a), ou Lp(a), é um tipo de lipoproteína estruturalmente semelhante ao LDL (lipoproteína de baixa densidade), mas que transporta uma proteína adicional chamada apolipoproteína(a). Dados recentes estabelecem a Lp(a) como um fator de risco predisponente para doenças cardiovasculares, como doença arterial coronária, acidente vascular cerebral e estenose da válvula aórtica. Níveis elevados de Lp(a) contribuem para estas condições ao promover a aterosclerose. Os seus níveis são determinados principalmente geneticamente, com influência mínima da dieta e do estilo de vida. Isto torna-a um fator significativo para avaliar o risco cardiovascular, particularmente em indivíduos com histórico familiar de doença arterial coronária ou em doentes que apresentam problemas cardiovasculares precoces apesar de terem níveis lipídicos normais.

   Embora os níveis de Lp(a) possam variar consideravelmente, o limiar geralmente aceite para o aumento do risco cardiovascular é de 50 mg/dL (ou 125 nmol/L). Indivíduos com níveis acima deste limite apresentam um risco mais elevado de eventos cardiovasculares. Estima-se que 20-30% da população geral tenha níveis elevados de Lp(a), tornando-a um fator de risco comum. Atualmente, não existem tratamentos amplamente disponíveis que visem especificamente os níveis de Lp(a), embora os inibidores da PCSK9 e o inclisiran tenham mostrado resultados promissores em ensaios clínicos.

2. Objetivo do Estudo Atualmente, existe documentação bibliográfica insuficiente sobre o efeito da Lp(a) na rigidez arterial, na função endotelial e na deformação da aurícula esquerda e do ventrículo esquerdo.

   O objetivo principal deste estudo é investigar o efeito dos níveis de Lp(a) na rigidez arterial, na função endotelial e na deformação auricular esquerda (AE) e ventricular esquerda (VE) durante um período de acompanhamento de 6 meses.

   Secundariamente, o estudo investigará:

   • a) A incidência de eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE, do inglês Major Adverse Cardiovascular Events), incluindo morte cardiovascular, enfarte agudo do miocárdio e acidente vascular cerebral agudo.
   • b) A correlação entre a incidência de MACE e os parâmetros de rigidez arterial, função endotelial e deformação AE/VE.
   • c) Os níveis de marcadores de carga oxidativa.

3. Materiais e Métodos

Este estudo observacional incluirá adultos com idades entre os 18 e os 75 anos (independentemente do género) que visitem as consultas externas da 2.ª Clínica de Cardiologia Universitária do Hospital Geral "Attikon". Todos os participantes assinarão um formulário de consentimento. Será realizada uma história clínica completa, exame clínico e colheita de sangue para determinar os níveis de Colesterol Total, LDL-C, HDL-C, triglicerídeos e Lp(a) em cada consulta. Os participantes serão divididos em três grupos:

• Grupo A: Lp(a) ≥50 mg/dL com Colesterol Total<200 mg/dL
• Grupo B: Lp(a) <50 mg/dL com Colesterol Total>200 mg/dL
• Grupo C (Controlo): Lp(a) <50 mg/dL com Colesterol Total<200 mg/dL Os critérios de exclusão abrangem: 1. Histórico de doença autoimune/autoinflamatória, 2. Doença valvular cardíaca grave, 3. Doença renal crónica grave (TFGe<60 ml/min/1,73 m²), 4. Gravidez ativa e 5. Insuficiência hepática grave.

Em cada grupo, são esperados n ≥ 100 participantes.

As seguintes medições serão realizadas para cada grupo no início do estudo e após 6 e 12 meses da inscrição:

• Rigidez Arterial: Determinação da velocidade de onda de pulso carótido-femoral (cf-PWV, do inglês carotid-femoral pulse wave velocity) utilizando o dispositivo Complior SP e análise de onda de pulso de 24 horas com o dispositivo Mobil-O-Graph. A velocidade de onda de pulso é o padrão-ouro para a avaliação da rigidez arterial [21,22]. Os investigadores utilizarão dois sensores de pressão não invasivos para registar as formas de onda carótida e femoral. Os investigadores medirão a distância entre os dois locais arteriais com uma fita métrica. A PWV é calculada dividindo a distância pelo tempo de trânsito entre as ondas (m/s). As correções apropriadas da PWV foram aplicadas, após multiplicar os valores de saída padrão da PWV por 0,8 [22]. A pressão arterial sistólica central (cSBP, mmHg) e a pressão arterial diastólica central (cDBP, mmHg) serão medidas utilizando o Complior.
• Função Endotelial: Os investigadores medirão a região de fronteira perfundida (PBR, do inglês perfused boundary region) dos microvasos arteriais sublinguais (variando de 4 a 25 μm) utilizando imagens de campo escuro lateral (SDF, do inglês Sidestream Darkfield) (Microscan, Glycocheck, Microvascular Health Solutions Inc., Salt Lake City, Utah, Estados Unidos) [18]. Esta técnica permite a avaliação do glicocálix endotelial, utilizando um método não invasivo. A PBR é a camada pobre em células, que resulta da separação de fases entre os glóbulos vermelhos em fluxo e o plasma na superfície do lúmen do microvaso. A PBR inclui a parte mais luminal do glicocálix que permite a penetração celular. Assim, um aumento da PBR é consistente com uma penetração mais profunda dos eritrócitos no glicocálix, indicando uma perda das propriedades de barreira do glicocálix e é um marcador de redução da espessura do glicocálix. A medição da espessura do glicocálix endotelial utilizando imagens SDF é fácil de realizar (duração de 3 minutos) e não é influenciada pelas competências do operador. Além disso, tem uma metodologia padronizada, fornece medições de múltiplos locais de amostra (>3.000 segmentos vasculares da microvasculatura sublingual), tem uma reprodutibilidade muito boa e, portanto, é proposta como um método válido para avaliar a integridade endotelial pelo Grupo de Trabalho sobre Circulação Periférica da Sociedade Europeia de Cardiologia. As medições da PBR são independentes do preenchimento dos segmentos vasculares por glóbulos vermelhos (hematócrito), porque o software inclui apenas segmentos vasculares que têm uma percentagem de preenchimento superior a 50% [9,18]. Por conseguinte, os segmentos vasculares são apenas selecionados quando pelo menos 11 dos 21 marcadores de linha têm um sinal positivo para a presença de um eritrócito. Assim, os valores da PBR são independentes do hematócrito, refletindo um glicocálix danificado que é mais acessível aos eritrócitos circulantes.
• Deformação Cardíaca: Em todos os participantes, os investigadores medirão a deformação longitudinal sistólica a partir de aquisições bidimensionais (2D) padrão (taxa de fotogramas: 70-80/segundo) com a utilização de um software dedicado (EchoPac 206, GE Healthcare). A deformação longitudinal global (GLS, do inglês Global Longitudinal Strain) é calculada utilizando o modelo de 17 segmentos do VE, obtido a partir das vistas apicais das câmaras (vista de 4, 2 e 3 câmaras). As deformações miocárdicas nos segmentos basal, médio ventricular e apical foram calculadas em média para obter a GLS. Todas as variáveis representam o valor médio das medições realizadas em três ciclos cardíacos consecutivos. A variabilidade inter-observador e intra-observador da GLS foi de 8% e 5%, respetivamente. A função da AE será avaliada utilizando imagens de deformação por speckle-tracking ecocardiográfico transtorácico. Um algoritmo de speckle-tracking foi aplicado ao miocárdio da AE nas vistas apicais de 4 e 2 câmaras. A largura da região de interesse foi ajustada à espessura da parede da AE, e o ciclo cardíaco foi demarcado indicando o início do QRS. A deformação de reservatório da AE, uma métrica da complacência da AE, foi medida como a deformação longitudinal máxima (média de todos os 12 segmentos nas vistas apicais de 4 e 2 câmaras) durante a sístole ventricular, tomando o início do QRS como ponto de referência. Após ter definido, através do modo M anatómico, a abertura e o fecho da válvula mitral e da válvula aórtica, bem como a contração auricular, a deformação longitudinal da AE, obtida por deformação 2D, será medida nas três fases auriculares (reservatório, conduto e contração auricular) da seguinte forma: o período de reservatório foi definido como o intervalo entre o fecho da válvula mitral e a abertura da válvula mitral, o período de conduto como o intervalo entre a abertura da válvula mitral e o início da contração auricular, conforme avaliado pelo modo M anatómico, e o período contrátil como o intervalo entre o início da contração auricular, conforme avaliado pelo modo M anatómico, e o fecho da válvula mitral. Posteriormente, a deformação auricular de cada período foi calculada medindo a diferença respetiva de deformação (valores no fim menos valores no início).
• Carga Oxidativa: Determinação dos níveis de malondialdeído (MDA) e carbonilos proteicos (PCs, do inglês protein carbonyls) como marcadores de stress oxidativo. O MDA será estimado espectrofotometricamente com um kit comercial (Oxford Biomedical Research, Rochester Hills, MI) de ensaio colorimétrico para peroxidação lipídica (intervalo de medições, 1-20 nmol/L). Para a determinação dos PCs (nmol/mL), os investigadores utilizaram a avaliação espectrofotométrica dos derivados de 2,4-dinitrofenilidrazina dos PCs.
• Análise Estatística: A análise estatística será conduzida utilizando a versão 29 do SPSS (IBM SPSS Statistics, Inc., Chicago, IL). Todas as variáveis contínuas serão apresentadas como média ± DP se tiverem distribuição normal, conforme indicado pelos testes de normalidade de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. Em caso de distribuição não normal, será realizada uma transformação em postos. As variáveis nominais são apresentadas como percentagens. A análise de correlação será realizada através dos testes de correlação de Spearman ou de Pearson, consoante a distribuição dos dados. As variáveis categóricas são analisadas através dos testes do qui-quadrado ou dos testes exatos de Fisher, conforme apropriado. A ANOVA para medições repetidas será utilizada para (1) medições dos parâmetros acima mencionados no início, aos 6 e aos 12 meses (que é considerado um fator intra-sujeito) e (2) também para as diferenças entre os diferentes grupos, como um fator inter-sujeito). As comparações post-hoc serão conduzidas com a correção de Bonferroni. Serão calculados os valores F e os respetivos valores P entre os diferentes períodos de tempo das medições. Além disso, serão estimados os valores F e P entre o momento da medição dos biomarcadores e os grupos examinados. As correções de Greenhouse-Geisser, Huynh-Feldt ou Lower-Bound serão utilizadas quando a suposição de esfericidade, avaliada pelo teste de Mauchly, não for cumprida. As alterações percentuais das variáveis examinadas após a intervenção também serão comparadas por ANOVA de uma via. Todos os testes estatísticos são bicaudais e um valor de p < 0,05 é considerado estatisticamente significativo.