L'effetto della Lipoproteina (a) sulla Rigidità Arteriosa, la Funzione Endoteliale e la Deformazione Miocardica (Lpa_endo)

1. Introduzione La lipoproteina(a), o Lp(a), è un tipo di lipoproteina strutturalmente simile alle LDL (lipoproteine a bassa densità) ma che trasporta una proteina aggiuntiva chiamata apolipoproteina(a). Dati recenti stabiliscono la Lp(a) come un fattore di rischio predisponente per malattie cardiovascolari, come la coronaropatia, l'ictus e la stenosi della valvola aortica. Livelli elevati di Lp(a) contribuiscono a queste condizioni promuovendo l'aterosclerosi. I suoi livelli sono determinati principalmente geneticamente, con un'influenza minima da dieta e stile di vita. Ciò la rende un fattore significativo per valutare il rischio cardiovascolare, specialmente in individui con una storia familiare di coronaropatia o pazienti che sperimentano problemi cardiovascolari precoci nonostante livelli lipidici normali.

   Sebbene i livelli di Lp(a) possano variare notevolmente, la soglia generalmente accettata per un aumento del rischio cardiovascolare è di 50 mg/dL (o 125 nmol/L). Individui con livelli superiori a questo limite sono a più alto rischio di eventi cardiovascolari. Si stima che il 20-30% della popolazione generale abbia livelli elevati di Lp(a), rendendolo un fattore di rischio comune. Attualmente, non ci sono trattamenti ampiamente disponibili specificamente mirati ai livelli di Lp(a), sebbene gli inibitori di PCSK9 e l'inclisiran abbiano mostrato risultati promettenti in studi clinici.

2. Scopo dello Studio Attualmente non c'è sufficiente documentazione bibliografica riguardo l'effetto della Lp(a) sulla rigidità arteriosa, la funzione endoteliale e la deformazione dell'atrio sinistro e del ventricolo sinistro.

   Lo scopo principale di questo studio è investigare l'effetto dei livelli di Lp(a) sulla rigidità arteriosa, la funzione endoteliale e la deformazione atriale sinistra (AS) e ventricolare sinistra (VS) in un periodo di follow-up di 6 mesi.

   Secondariamente, lo studio indagherà:

   • a) L'incidenza di eventi avversi cardiovascolari maggiori (MACE), inclusi morte cardiovascolare, infarto miocardico acuto e ictus acuto.
   • b) La correlazione tra incidenza di MACE e parametri di rigidità arteriosa, funzione endoteliale e deformazione AS/VS.
   • c) I livelli di marcatori di carico ossidativo.

3. Materiali e Metodi

Questo studio osservazionale includerà adulti di età 18-75 anni (indipendentemente dal genere) che visitano gli ambulatori della 2ª Clinica Universitaria di Cardiologia dell'Ospedale Generale "Attikon". Tutti i partecipanti firmeranno un modulo di consenso. Verrà eseguita un'anamnesi completa, un esame clinico e un prelievo di sangue per determinare i livelli di Colesterolo Totale, LDL-C, HDL-C, trigliceridi e Lp(a) ad ogni visita. I partecipanti saranno divisi in tre gruppi:

• Gruppo A: Lp(a) ≥50 mg/dL con Colesterolo Totale <200 mg/dL
• Gruppo B: Lp(a) <50 mg/dL con Colesterolo Totale >200 mg/dL
• Gruppo C (Controllo): Lp(a) <50 mg/dL con Colesterolo Totale <200 mg/dL I criteri di esclusione comprendono: 1. Storia di malattia autoimmune/autoinfiammatoria, 2. Grave cardiopatia valvolare, 3. Grave malattia renale cronica (eGFR<60 ml/min/1,73 m²), 4. Gravidanza in atto e 5. Grave compromissione epatica.

In ciascun gruppo si prevedono n ≥ 100 partecipanti.

Le seguenti misurazioni saranno condotte per ciascun gruppo al basale e dopo 6 e 12 mesi dall'arruolamento:

• Rigidità Arteriosa: Determinazione della velocità dell'onda di polso carotido-femorale (cf-PWV) utilizzando il dispositivo Complior SP e analisi dell'onda di polso delle 24 ore con il dispositivo Mobil-O-Graph. La velocità dell'onda di polso è il gold standard per la valutazione della rigidità arteriosa [21,22]. Gli investigatori utilizzeranno due sensori di pressione non invasivi per registrare le forme d'onda carotidee e femorali. Gli investigatori misureranno la distanza tra i due siti arteriosi con un metro a nastro. La PWV è calcolata dividendo la distanza per il tempo di transito tra le onde (m/s). Le opportune correzioni della PWV sono state applicate, dopo aver moltiplicato i valori di output predefiniti della PWV per 0,8 [22]. La pressione arteriosa sistolica centrale (cSBP, mmHg) e la pressione arteriosa diastolica centrale (cDBP, mmHg) saranno misurate utilizzando Complior.
• Funzione Endoteliale: Gli investigatori misureranno la regione di confine perfusa (PBR) dei microvasi arteriosi sublinguali (da 4 a 25 μm) utilizzando l'imaging Sidestream Darkfield (SDF) (Microscan, Glycocheck, Microvascular Health Solutions Inc., Salt Lake City, Utah, Stati Uniti) [18]. Questa tecnica consente la valutazione del glicocalice endoteliale, utilizzando un metodo non invasivo. La PBR è lo strato povero di cellule, che risulta dalla separazione di fase tra gli eritrociti circolanti e il plasma sulla superficie del lume microvascolare. La PBR include la parte più luminale del glicocalice che non permette la penetrazione cellulare. Pertanto, una PBR aumentata è coerente con una penetrazione più profonda degli eritrociti nel glicocalice, indicando una perdita delle proprietà di barriera del glicocalice ed è un marcatore di ridotto spessore del glicocalice. La misurazione dello spessore del glicocalice endoteliale utilizzando l'imaging SDF è facile da eseguire (durata di 3 minuti) e non è influenzata dalle competenze dell'operatore. Inoltre, ha una metodologia standardizzata, fornisce misurazioni di più siti campione (>3.000 segmenti vascolari della microvascolatura sublinguale), ha una riproducibilità molto buona ed è quindi proposta come un metodo valido per valutare l'integrità endoteliale dal Gruppo di Lavoro sulla Circolazione Periferica della Società Europea di Cardiologia. Le misurazioni della PBR sono indipendenti dal riempimento dei segmenti vascolari da parte degli eritrociti (ematocrito), perché il software include solo segmenti vascolari che hanno una percentuale di riempimento superiore al 50% [9,18]. Quindi, i segmenti vascolari sono selezionati solo quando almeno 11 dei 21 marcatori di linea hanno un segnale positivo per la presenza di un eritrocita. Pertanto, i valori della PBR sono indipendenti dall'ematocrito, riflettendo un glicocalice danneggiato che è più accessibile agli eritrociti circolanti.
• Deformazione Cardiaca: In tutti i partecipanti gli investigatori misureranno lo strain sistolico longitudinale da acquisizioni standard bidimensionali (2D) (frequenza di frame: 70-80/secondo) con l'uso di un software dedicato (EchoPac 206, GE Healthcare). Lo strain longitudinale globale (GLS) è calcolato utilizzando il modello a 17 segmenti del VS ripreso dalle vasi apicali (vasi a 4, 2 e 3 camere). Le deformazioni miocardiche ai segmenti basali, medioventricolari e apicali sono state mediate nel GLS. Tutte le variabili rappresentano il valore medio delle misurazioni prese in tre cicli cardiaci consecutivi. La variabilità inter- e intra-osservatore del GLS era rispettivamente dell'8% e del 5%. La funzione dell'AS sarà valutata utilizzando l'imaging speckle-tracking ecocardiografico transtoracico. Un algoritmo speckle-tracking è stato applicato al miocardio dell'AS nelle vasi apicali a 4 e 2 camere. La larghezza della regione di interesse è stata adeguata allo spessore della parete dell'AS, e il ciclo cardiaco è stato delimitato indicando l'inizio del QRS. Lo strain di riserva dell'AS, una metrica della compliance atriale, è stato misurato come picco di strain longitudinale (media di tutti i 12 segmenti nelle vasi apicali a 4 e 2 camere) durante la sistole ventricolare, prendendo l'inizio del QRS come punto di riferimento. Dopo aver definito tramite M-mode anatomico l'apertura e la chiusura della valvola mitrale e aortica così come la contrazione atriale, lo strain longitudinale dell'AS, ottenuto mediante strain 2D, sarà misurato in tutte e tre le fasi atriali (riserva, condotto e contrazione atriale) come segue: il periodo di riserva è stato definito come l'intervallo tra la chiusura della valvola mitrale e l'apertura della valvola mitrale, il periodo di condotto come l'intervallo tra l'apertura della valvola mitrale e l'inizio della contrazione atriale, come valutato da M-mode anatomico, e il periodo contrattile come l'intervallo tra l'inizio della contrazione atriale, come valutato da M-mode anatomico, e la chiusura della valvola mitrale. Successivamente, la deformazione atriale di ciascun periodo è stata calcolata misurando la rispettiva differenza di strain (valori alla fine meno valori all'inizio).
• Carico Ossidativo: Determinazione dei livelli di malondialdeide (MDA) e carbonili proteici (PC) come marcatori di stress ossidativo. L'MDA sarà stimato spettrofotometricamente con un kit commerciale (Oxford Biomedical Research, Rochester Hills, MI) per il saggio colorimetrico della perossidazione lipidica (intervallo di misurazione, 1-20 nmol/L). Per la determinazione dei PC (nmol/mL), gli investigatori hanno utilizzato la valutazione spettrofotometrica dei derivati della 2,4-dinitrofenilidrazina dei PC.
• Analisi Statistica: L'analisi statistica sarà condotta utilizzando SPSS versione 29 (IBM SPSS Statistics, Inc., Chicago, IL). Tutte le variabili continue saranno presentate come media ± deviazione standard se distribuite normalmente, come indicato dai test di normalità di Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk. In caso di distribuzione non normale, sarà eseguita una trasformazione in ranghi. Le variabili nominali sono presentate come percentuali. L'analisi di correlazione sarà eseguita tramite test di correlazione di Spearman o Pearson, in base alla distribuzione dei dati. Le variabili categoriche sono analizzate tramite test Chi-quadro o test esatto di Fisher, a seconda dei casi. L'ANOVA per misure ripetute sarà utilizzata per (1) le misurazioni dei suddetti parametri all'inizio, a 6 e a 12 mesi (che è considerato un fattore within-subject) e (2) anche le differenze tra i diversi gruppi, come fattore between-subject. I confronti post-hoc saranno condotti con la correzione di Bonferroni. Saranno calcolati i valori F e i rispettivi valori P tra i diversi periodi di misurazione. Inoltre, saranno stimati i valori F e P tra il tempo di misurazione dei biomarcatori e i gruppi esaminati. Le correzioni di Greenhouse-Geisser, Huynh-Feldt o Lower-Bound saranno utilizzate quando l'assunzione di sfericità, valutata dal test di Mauchly, non sarà soddisfatta. Le variazioni percentuali delle variabili esaminate dopo l'intervento saranno anche confrontate tramite ANOVA a una via. Tutti i test statistici sono a due code e un valore p < 0,05 è considerato statisticamente significativo.