Effekten av Lipoprotein (a) på artärstyvhet, endotelfunktion och myokarddeformation (Lpa_endo)

1. Introduktion Lipoprotein(a), eller Lp(a), är en typ av lipoprotein som är strukturellt lik LDL (low-density lipoprotein) men bär på ett ytterligare protein som kallas apolipoprotein (a). Nya data etablerar Lp(a) som en predisponerande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar, såsom kranskärlssjukdom, stroke och aortaklaffstenos. Förhöjda nivåer av Lp(a) bidrar till dessa tillstånd genom att främja ateroskleros. Dess nivåer bestäms huvudsakligen genetiskt, med minimal påverkan från kost och livsstil. Detta gör det till en betydande faktor för att bedöma kardiovaskulär risk, särskilt hos individer med familjehistoria av kranskärlssjukdom eller patienter som upplever tidiga kardiovaskulära problem trots normala lipidnivåer.

   Medan Lp(a)-nivåer kan variera kraftigt är den allmänt accepterade tröskeln för ökad kardiovaskulär risk 50 mg/dL (eller 125 nmol/L). Individer med nivåer över denna gräns löper högre risk för kardiovaskulära händelser. Det uppskattas att 20–30 % av den allmänna befolkningen har förhöjda Lp(a)-nivåer, vilket gör det till en vanlig riskfaktor. För närvarande finns det inga allmänt tillgängliga behandlingar som specifikt riktar sig mot Lp(a)-nivåer, även om PCSK9-hämmare och inclisiran har visat lovande resultat i kliniska prövningar.

2. Syftet med studien Det finns för närvarande otillräcklig bibliografisk dokumentation angående effekten av Lp(a) på artärstyvhet, endotelfunktion och deformation av vänster förmak och vänster kammare.

   Det primära syftet med denna studie är att undersöka effekten av Lp(a)-nivåer på artärstyvhet, endotelfunktion samt vänster förmaks (LA) och vänster kammares (LV) deformation under en 6-månaders uppföljningsperiod.

   Sekundärt kommer studien att undersöka:

   • a) Incidensen av stora ogynnsamma kardiovaskulära händelser (MACE), inklusive kardiovaskulär död, akut hjärtinfarkt och akut stroke.
   • b) Korrelationen mellan MACE-incidens och parametrar för artärstyvhet, endotelfunktion samt LA/LV-deformation.
   • c) Nivåerna av oxidativ belastningsmarkörer.

3. Material och Metoder

Denna observationsstudie kommer att inkludera vuxna i åldern 18–75 år (oavsett kön) som besöker mottagningarna vid den 2:a universitetskardiologikliniken på "Attikon" allmänna sjukhus. Alla deltagare kommer att underteckna ett samtyckesformulär. En fullständig medicinsk historia, klinisk undersökning och blodprovstagning kommer att utföras för att bestämma nivåer av totalt kolesterol, LDL-C, HDL-C, triglycerider och Lp(a) vid varje besök. Deltagarna kommer att delas in i tre grupper:

• Grupp A: Lp(a) ≥50 mg/dL med Totalt Kolesterol <200 mg/dL
• Grupp B: Lp(a) <50 mg/dL med Totalt Kolesterol >200 mg/dL
• Grupp C (Kontroll): Lp(a) <50 mg/dL med Totalt Kolesterol <200 mg/dL. Exklusionskriterierna omfattar: 1. Historia av autoimmun/autoinflammatorisk sjukdom, 2. Allvarlig klaffhjärtasjukdom, 3. Allvarlig kronisk njursjukdom (eGFR <60 ml/min/1.73 m²), 4. Aktiv graviditet och 5. Allvarlig leversvikt.

För varje grupp förväntas n ≥ 100 deltagare.

Följande mätningar kommer att utföras för varje grupp vid baslinje samt efter 6 och 12 månader efter inkludering:

• Artärstyvhet: Bestämning av karotis-femoral puls våghastighet (cf-PWV) med hjälp av Complior SP-enheten och 24-timmars puls våganalys med Mobil-O-Graph-enheten. Puls våghastighet är guldstandarden för utvärdering av artärstyvhet [21,22]. Forskarna kommer att använda två icke-invasiva trycksensorer för att registrera karotis- och femoralvågformerna. Forskarna kommer att mäta avståndet mellan de två artärplatserna med ett måttband. PWV beräknas genom att dividera avståndet med överföringstiden mellan vågor (m/s). Lämpliga korrigeringar av PWV applicerades, efter att ha multiplicerat standard-PWV-utdatavärdena med 0,8 [22]. Centralt systoliskt blodtryck (cSBP, mmHg) och centralt diastoliskt blodtryck (cDBP, mmHg) kommer att mätas med Complior.
• Endotelfunktion: Forskarna kommer att mäta den perfunderade gränsregionen (PBR) hos de sublinguala artärsmåkärlen (intervall 4–25 µm) med hjälp av Sidestream Darkfield (SDF)-avbildning (Microscan, Glycocheck, Microvascular Health Solutions Inc., Salt Lake City, Utah, USA) [18]. Denna teknik möjliggör bedömning av det endoteliella glykocalyxet med en icke-invasiv metod. PBR är det cellfattiga lagret, som härrör från fassepareringen mellan de flödande röda blodkropparna och plasman på ytan av mikrokärlets lumen. PBR inkluderar den mest luminala delen av glykocalyxet som tillåter cellpenetration. Således är en ökad PBR förenlig med djupare penetration av erytrocyter in i glykocalyxet, vilket indikerar en förlust av glykocalyxets barriäregenskaper och är en markör för reducerad glykocalyxtjocklek. Mätning av endoteliell glykocalyxtjocklek med SDF-avbildning är lätt att utföra (varaktighet 3 minuter) och är inte partisk av operatörskicklighet. Dessutom har den en standardiserad metodik, tillhandahåller mätningar av flera provplatser (>3 000 vaskulära segment av sublingual mikrovaskulatur), har mycket god reproducerbarhet och föreslås därför som en giltig metod för att bedöma endoteliell integritet av European Society of Cardiology Working Group on Peripheral Circulation. PBR-mätningarna är oberoende av RBC-fyllnad i kärlsegmenten (hematokrit), eftersom mjukvaran endast inkluderar kärlsegment som har en fyllnadsprocent på mer än 50 % [9,18]. Därför väljs kärlsegment endast när minst 11 av de 21 linjemarkörerna har en positiv signal för närvaro av en erytrocyt. Således är PBR-värden oberoende av hematokrit, vilket reflekterar en skadad glykocalyx som är mer tillgänglig för cirkulerande erytrocyter.
• Kardiell deformation: Hos alla deltagare kommer forskarna att mäta longitudinell systolisk strain från standard tvådimensionella (2D) förvärv (bildhastighet: 70–80/sekund) med användning av dedikerad mjukvara (EchoPac 206, GE Healthcare). Global longitudinell strain (GLS) beräknas med hjälp av 17 LV-segmentmodellen avbildad från apikala kammarvyer (4-, 2- och 3-kammarvy). Myokarddeformationerna vid de basala, mittventrikulära och apikala segmenten genomsnittsberäknades till GLS. Alla variabler representerar medelvärdet av mätningar tagna i tre på varandra följande hjärtcykler. Inter- och intraobservatörvariabilitet för GLS var 8 respektive 5 %. LA-funktion kommer att utvärderas med transtorakal ekkardiografisk speckle-tracking strain-avbildning. En speckle-tracking-algoritm applicerades på LA-myokardiet i apikala 4- och 2-kammarvyer. Region of interest-bredden justerades till tjockleken på LA-väggen, och hjärtcykeln avgränsades genom att indikera QRS-onset. LA-reservoarstrain, ett mått på LA-komplians, mättes som topplongitudinell strain (genomsnitt av alla 12 segment i de apikala 4- och 2-kammarvyerna) under ventrikulär systole, med QRS-onset som referenspunkt. Efter att ha definierat med anatomisk M-mode mitral- och aortaklafföppning och -stängning samt förmakskontraktion, kommer LA-longitudinalstrain, erhållet genom 2D-strain, att mätas i alla tre förmaksfaserna (reservoar, ledare och förmakskontraktion) enligt följande: reservoarperiod definierades som intervallet mellan mitralklaffstängning och mitralklafföppning, ledarperiod som intervallet mellan mitralklafföppning och början av förmakskontraktion, som bedömts av anatomisk M-mode, och kontraktil period som intervallet mellan början av förmakskontraktion, som bedömts av anatomisk M-mode, och mitralklaffstängning. Därefter beräknades förmaksdeformationen för varje period genom att mäta respektive skillnad i strain (värden i slutet minus värden i början).
• Oxidativ belastning: Bestämning av malondialdehyd (MDA) och proteinkarbonyler (PCs) nivåer som markörer för oxidativ stress. MDA kommer att uppskattas spektrofotometriskt med ett kommersiellt kit (Oxford Biomedical Research, Rochester Hills, MI) av kolorimetrisk analys för lipidperoxidation (mätintervall 1–20 nmol/l). För bestämning av PCs (nmol/mL) använde forskarna den spektrofotometriska bedömningen av 2,4-dinitrofenylhydrazinderivat av PCs.
• Statistisk analys: Statistisk analys kommer att genomföras med hjälp av SPSS version 29 (IBM SPSS Statistics, Inc., Chicago, IL). Alla kontinuerliga variabler kommer att presenteras som medelvärde ±SD om de är normalfördelade, som indikeras av Kolmogorov-Smirnov- och Shapiro-Wilk-normalitetstester. I fall av icke-normal fördelning kommer transformation till rang att utföras. Nominella variabler presenteras som procent. Korrelationsanalys kommer att utföras via Spearman- eller Pearson-korrelationstester, baserat på datafördelning. Kategoriska variabler analyseras via antingen Chi-square-tester eller Fishers exakta test, som lämpligt. ANOVA för upprepade mätningar kommer att användas för (1) mätningar av ovanstående i början, vid 6 och vid 12 månader (vilket betraktas som en within-subject-faktor) och (2) även skillnaderna mellan olika grupper, som en between-subject-faktor). Post-hoc-jämförelser kommer att utföras med Bonferronis korrigering. F- och respektive P-värden mellan de olika tidsperioderna för mätningar kommer att beräknas. Dessutom kommer F- och P-värden mellan mätningstid för biomarkörerna och de undersökta grupperna att uppskattas. Greenhouse-Geisser-, Huynh-Feldt- eller Lower-Bound-korrigeringar kommer att användas när sfäricitetsantagandet, som utvärderats av Mauchlys test, inte uppfylls. Procentuella förändringar av de undersökta variablerna efter intervention kommer också att jämföras med one-way ANOVA. Alla statistiska tester är tvåsidiga och ett p-värde < 0,05 anses statistiskt signifikant.