Implementace zdravotních systémů a molekulární surveillance více prvotních léčebných postupů pro nekomplikovanou malárii v západní Keni

PŘEDCHOZÍ SITUACE: Terapie založené na artemisininu v kombinaci (ACT) jsou léčbou první volby pro nekomplikovanou malárii v subsaharské Africe, ale vznikající částečná rezistence na artemisinin ohrožuje jejich účinnost. Vícečetné terapie první volby (MFT) představují navrhovanou strategii pro oddálení vzniku rezistence nasazením několika ACT současně, postupně nebo pomocí jiných strategií namísto spoléhání se na jedinou terapii první volby.

DESIGN STUDIE: Tento 28měsíční implementační program (červen 2020 – říjen 2022) s prodloužením pouze na ostrově Mfangano do ledna 2024 nasadil adaptivní cyklování čtyř kombinací založených na artemisininu napříč zdravotnickými zařízeními v západní Keni pomocí geografické alokace:

INTERVENČNÍ OKRES – HOMA BAY:

• Pevnina Homa Bay (n=přibližně 40 000 léčených pacientů): Postupné nasazení s 8měsíčním cyklováním pomocí přístupu vytlačování: Výchozí stav (AL) → DHA-PIP (8 měsíců) → AS+AQ (8 měsíců) → AL (8 měsíců)
• Ostrov Mfangano (n=přibližně 21 000 léčených pacientů): Prodloužené nasazení jediného MFT: Výchozí stav (AL) → AS+PYD (39 měsíců). Toto prodloužení umožnilo delší sledovací dohled nad nejnovější kombinací ACT v Keni, kde data nebyla dříve monitorována.

SROVNÁVACÍ OKRES – MIGORI:

- Pokračující monoterapie artemether-lumefantrin (AL) po celou dobu studie (n=32 835 léčených pacientů) ÚČASTNÍCI: Dospělí a děti ≥5 let s diagnózou nekomplikované malárie Plasmodium falciparum v účastnících se zdravotnických zařízeních. Vyloučeni: těhotné ženy a děti <5 let z důvodu omezení léčiv a nedostatku pediatrických formulací.

MĚŘENÉ VÝSLEDKY:

Primární výsledky (uvedeno v Cole et al., Malaria Journal 2024):

1. Proveditelnost zdravotnického systému byla hodnocena prostřednictvím správy komodit, přiměřenosti lidských zdrojů, funkčnosti informačního systému a analýzy překážek/podpůrných faktorů implementace
2. Byly sledovány ekonomické náklady nasazení MFT včetně zahajovací a implementační fáze, vypočítané na zařízení a na pacienta
3. Byla analyzována přijatelnost mezi zainteresovanými stranami, včetně tvůrců politik, zdravotnických pracovníků a pacientů, hodnocená prostřednictvím rozhovorů s klíčovými informátory a průzkumů.

Sekundární výsledky (uvedeno v doprovodném rukopisu nedávno předloženém k recenznímu řízení):

1. Prevalence markerů rezistence na antimalarika v genech dhfr (N51I, C59R, S108N, I164L), dhps (S436H, A437G, K540E, A581G), mdr1 (N86Y, Y184F) a k13 (A578S, A675V)
2. Časové trendy v prevalenci markerů rezistence ve čtyřech časových bodech (září 2020, srpen–říjen 2021, květen–červenec 2022, listopad 2023–leden 2024)
3. Geografické rozložení vzorců rezistence napříč studijními lokalitami
4. Složitost infekce (COI) stanovená molekulárními metodami

METODY:

• Odběr vzorků: Sušené kapky krve (n=310) od pacientů s pozitivním nálezem malárie ve čtyřech časových bodech
• Molekulární analýza: Cílené hloubkové sekvenování amplikonů pomocí technologie Oxford Nanopore
• Hodnocení zdravotnického systému: Polostrukturované dotazníky, rozhovory s klíčovými informátory, výstupní rozhovory, analýza nákladů pomocí kalkulace nákladů podle činností
• Statistická analýza: Chí-kvadrát testy, Cochran-Armitage testy trendu, modely strojového učení pro predikci rezistence PROSTŘEDÍ: Vládní a církevní zdravotnická zařízení v okrese Homa Bay přijala MFT a okres Migori (kontrolní), kde AL byla jedinou používanou ACT v západní Keni, oblasti s endemickým výskytem malárie a vysokou intenzitou přenosu.

ETICKÉ SCHVÁLENÍ: Strathmore University Institutional Scientific and Ethics Review Committee (SU-ISERC 1730/20) a Kenya National Commission for Science, Technology and Innovation (NACOSTI).