Implementación de Sistemas de Salud y Vigilancia Molecular de Múltiples Tratamientos de Primera Línea para la Malaria No Complicada en el Oeste de Kenia

ANTECEDENTES: Las terapias combinadas basadas en artemisinina (ACT) son el tratamiento de primera línea para la malaria no complicada en el África subsahariana, pero la resistencia parcial emergente a la artemisinina amenaza su eficacia. Los tratamientos múltiples de primera línea (MFT) representan una estrategia propuesta para retrasar la aparición de resistencia mediante el despliegue simultáneo o secuencial de varias ACT, u otras estrategias, en lugar de depender de una única terapia de primera línea.

DISEÑO DEL ESTUDIO: Este programa de implementación de 28 meses (junio 2020 - octubre 2022), con una extensión solo en la isla de Mfangano hasta enero de 2024, desplegó un ciclo adaptativo de cuatro combinaciones basadas en artemisinina en centros de salud del oeste de Kenia mediante asignación geográfica:

CONDADO DE INTERVENCIÓN - HOMA BAY:

• Homa Bay continental (n=aproximadamente 40.000 pacientes tratados): Despliegue secuencial con ciclos de 8 meses utilizando el enfoque de desplazamiento: Línea base (AL) → DHA-PIP (8 meses) → AS+AQ (8 meses) → AL (8 meses)
• Isla de Mfangano (n=aproximadamente 21.000 pacientes tratados): Despliegue extendido de un solo MFT: Línea base (AL) → AS+PYD (39 meses). Esta extensión permitió una vigilancia de seguimiento más prolongada de la combinación ACT más reciente en Kenia, donde los datos no se habían monitorizado previamente.

CONDADO DE COMPARACIÓN - MIGORI:

- Continuación de la monoterapia con arteméter-lumefantrina (AL) durante todo el período de estudio (n=32.835 pacientes tratados) PARTICIPANTES: Adultos y niños ≥5 años diagnosticados con malaria no complicada por Plasmodium falciparum en los centros de salud participantes. Excluidos: mujeres embarazadas y niños <5 años debido a restricciones medicamentosas y falta de formulaciones pediátricas.

RESULTADOS MEDIDOS:

Resultados Primarios (reportados en Cole et al., Malaria Journal 2024):

1. La viabilidad de los sistemas de salud se evaluó mediante la gestión de suministros, la adecuación de recursos humanos, la funcionalidad del sistema de información y el análisis de barreras/facilitadores de implementación
2. Se buscaron los costos económicos del despliegue de MFT, incluyendo fases de inicio e implementación, calculados por centro y por paciente
3. Se analizó la aceptabilidad entre las partes interesadas (formuladores de políticas, trabajadores sanitarios y pacientes) mediante entrevistas con informantes clave y encuestas

Resultados Secundarios (reportados en un manuscrito complementario recientemente enviado para revisión por pares):

1. Prevalencia de marcadores de resistencia a antimaláricos en los genes dhfr (N51I, C59R, S108N, I164L), dhps (S436H, A437G, K540E, A581G), mdr1 (N86Y, Y184F) y k13 (A578S, A675V)
2. Tendencias temporales en la prevalencia de marcadores de resistencia en cuatro puntos temporales (septiembre 2020, agosto-octubre 2021, mayo-julio 2022, noviembre 2023-enero 2024)
3. Distribución geográfica de patrones de resistencia en los sitios de estudio
4. Complejidad de la infección (COI) determinada por métodos moleculares

MÉTODOS:

• Recolección de muestras: Manchas de sangre seca (n=310) de pacientes con malaria positiva en cuatro puntos temporales
• Análisis molecular: Secuenciación profunda de amplicones dirigida utilizando tecnología Oxford Nanopore
• Evaluación de sistemas de salud: Cuestionarios semiestructurados, entrevistas con informantes clave, entrevistas de salida, análisis de costos mediante costeo basado en actividades
• Análisis estadístico: Pruebas de chi-cuadrado, pruebas de tendencia de Cochran-Armitage, modelos de aprendizaje automático para predicción de resistencia ENTORNO: Centros de salud gubernamentales y basados en la fe en el condado de Homa Bay recibieron MFT y en el condado de Migori (control) donde AL fue la única ACT utilizada en el oeste de Kenia, una región endémica de malaria con alta intensidad de transmisión.

APROBACIÓN ÉTICA: Comité de Revisión Científica y Ética Institucional de la Universidad de Strathmore (SU-ISERC 1730/20) y Comisión Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación de Kenia (NACOSTI).